中国实用外科杂志 2 0 0 7年 9月 第 2 7卷 第 9期

    文章编号： 1 0 0 5—2 2 0 8 ( 2 0 0 7 ) 0 9— 0 6 7 1 —0 3

    中图分类号 ： R6 文献标 志码 ： A

    胰腺癌诊治指南

    中华医学会外科学分会胰腺外科学组

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    671·

    指 南 与 共 识

    为提高胰腺癌病人的疗效， 便于交流和总结， 中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《 胰腺癌诊治指南》 征求意

    见稿， 并在2 0 0 4年和2 0 0 6年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。根据反馈意见， 进行了修订和完善， 形成

    目前的《 胰腺癌诊治指南》 ， 现予发布， 希望在临床实践中不断加以完善 ， 以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。

    本指南仅供临床医生医疗实践参考。

    中华医学会外科学分会胰腺外科学组

    2O O 7 —0 7

    1 前言

    随着普通外科的发展， 胰腺癌的外科治疗越来越被重

    视， 胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展， 然而胰腺癌

    疗效并不满意， 手术方式以及围手术期的治疗 尚无统一的

    标准。为了规范手术方式， 提高胰腺癌病人的疗效 ， 便于今

    后的交流和总结 ， 中华医学会外科分会胰腺外科学组制定

    了《 胰腺癌诊治指南》 ， 希望为提高我国胰腺癌治疗的整体

    水平作出贡献。

    2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断

    2 . 1 高危人群 ( 1 ) 年龄 >4 0岁， 有上腹部非特异性不

    适； ( 2 ) 有胰腺癌家族史； ( 3 ) 突发糖尿病病人， 特别是不典

    型糖尿病， 年龄在 6 0岁以上， 缺乏家族史， 无肥胖， 很快形

    成胰岛素抵抗者； 4 0 %的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病；

    ( 4 ) 慢性胰腺炎病人， 目前认为慢性胰腺炎在小部分病人

    中是一个重要的癌前病变， 特别是慢性家族性胰腺炎和慢

    性钙化性胰腺炎 ； ( 5 ) 导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变；

    ( 6 ) 患有家族性腺瘤息肉病者； ( 7 ) 良性病变行远端 胃大部

    切除者 ， 特别是术后 2 0年以上的人群 ； ( 8 ) 胰腺癌的高危

    因素有长期吸烟、 大量饮酒， 以及长期接触有害化学物质

    等 。

    2 . 2 现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化

    不良、 恶心、 体重减轻、 黄疸、 脂肪泻 、 疼痛和抑郁。对临床

    上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌 的高危人群， 应首选无创性

    检查手段进行筛查， 如 B超、 动态螺旋 C T和血清学肿瘤标

    记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结

    合， 可提高阳性率， 有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

    通讯作者： 赵玉沛， 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京

    协和医院， 北京 1 0 0 7 3 0

    E— ma i l ： l q p u mc @ y a h o o . t o m. C T I

    2 . 3 肿瘤相关抗原 C A1 9 — 9水平 >1 0 0 k U / L诊断胰腺癌

    的准确性 >9 0 %。C A 1 9 - 9同样可用来判断预后及治疗过

    程监测。C A1 9 — 9通常表达于胰腺和肝胆疾病及其它许多

    恶性肿瘤， 虽然它不是肿瘤特异性的， 但是 C A1 9 — 9的上升

    水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助， 而且

    C A1 9 — 9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌病人的

    生存期有关。

    2 . 4 病理诊断 术前可以进行 E R C P胰管细胞刷片或活

    检； 超声内镜( 首选) 或 C T引导下经皮细针穿刺活检； 术中

    切割针( c o r e b i o p s y ) 穿刺活检。不强求施行手术切除前必

    须获得恶性( 阳性 ) 的活检证据。但是新辅助化疗前应有

    组织学诊断。

    2 . 5 腹腔镜检查 在胰腺癌诊断和分期中， 腹腔镜检查是

    一

    种有效的手段。它可以发现 C T遗漏的腹膜种植转移与

    肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差者

    ( C A 1 9 — 9显著升高、 原发病灶大及胰体尾部癌等 ) ， 建议在

    有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。

    2 . 6 胰腺癌分期 国际抗癌联盟( U I C C) 和美国肿瘤联合

    委员会( A J C C ) 于2 0 0 2年公布了第 6版 T N M分期系统 ， 目

    前已得到广泛的认可， 详细内容见表 1 。

    3 胰腺癌的治疗

    3 . 1 术前胆汁引流 围手术期减黄手术的效果存在争议。

    因此 ， 不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良、脓毒血症、 合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病

    人可行内、 外引流。

    3 . 2 术前可切除性的评估

    3 . 2 . 1 可以切除

    头/ 体/ 尾部： ( 1 ) 无远处转移； ( 2 ) 腹腔干和肠系膜上

    动脉周围脂肪清晰光整； ( 3 ) 肠系膜上静 门静脉通畅无

    浸润 。

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    表 1 U I C C / A J C C T N M分期系统

    中国实用外科杂志 2 0 0 7年 9月 第 2 7卷 第 9期

    T一原发肿瘤 M一远处转移

    T x 不能测到原发肿瘤 Mx 不能测到远处转移

    1 1 D 无原发肿瘤的证据 M0 无远处转移

    T i s 原位癌 Ml 远处转移

    T l 肿瘤局限于胰腺， 最大径~ <2 c m ) 分期 .

    1 1 2 肿瘤局限于胰腺， 最大径 >2 c m 0期 T i s N O M0

    肿瘤扩展至胰腺外， 但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉 I A期 T l N O M0

    T 4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉 I B期 1 1 2 N O M0

    N一区域淋巴结 ⅡA期 N O M0

    N x 不能测到区域淋巴结 ⅡB期 T l ， 1 1 2 ， N 1 M0

    N 0 无区域淋巴结转移 Ⅲ期 T 4 任何 N M0

    N l 区域淋巴结转移 Ⅳ期 任何T 任何 N M1

    注： 1 ) 经 C T测量( 最大径) ， 或切除标本经病理学分析

    3 . 2 . 2 可能切除

    头/ 体部： ( 1 ) 单纯的肠系膜上静 门静脉侵犯； ( 2 )

    肿瘤邻近肠系膜上动脉； ( 3 ) 肿瘤包绕胃十二指肠动脉；

    ( 4 ) 肿瘤单纯地包绕下腔静脉； ( 5 ) 肠系膜上静脉闭塞， 但

    近侧和远侧的静脉通畅； ( 6 ) 结肠和结肠系膜侵犯.

    尾部： ( 1 ) 肾上腺 ， 结肠或结肠系膜， 或肾脏侵犯； ( 2 )

    手术前胰周淋巴结活检阳性.

    3 . 2 . 3 不可切除

    头部： ( 1 ) 远处转移[ 包括腹腔干和 ( 或 ) 主动脉旁 ] ；

    ( 2 ) 肠系膜上动脉、 腹腔干的包绕； ( 3 ) 肠系膜上静 门静

    脉闭塞； ( 4 ) 主动脉、 下腔静脉的侵犯或包绕； ( 5 ) 横结肠系

    膜以下的肠系膜上静脉侵犯。

    体部： ( 1 ) 远处转移[ 包括腹腔干和 ( 或) 主动脉旁 ] ；

    ( 2 ) 肠系膜上动脉、 腹腔干、 肝动脉的包绕； ( 3 ) 肠系膜上静

    门静脉闭塞； ( 4 ) 腹主动脉侵犯 ......