膈肌下抬挤心脏复苏法对开腹手术中心搏骤停兔血流动力学及心肌细胞凋亡的影响(3)
心肌细胞凋亡原位检测(采用TUNEL法)，凋亡的细胞核呈棕黄色或棕褐色，高倍镜(20×20)下每张切片区5个视野，每个视野计算100个细胞中的阳性数以平均计算阳性细胞数所占百分比作凋亡指数(apoptotic index，AI)。
1.7 术中管理
术中选择不含乳酸成分的晶体液补充电解质，维持酸碱平衡。保持室温在32～35 ℃左右，维持动物体温不低于35 ℃。
1.8 统计学方法
数据处理采用SPSS 13.0统计软件，所有计量数据用均数±标准差( x±s)表示，组间比较采用成组t检验。复苏率的比较采用确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 模型情况和CA前两组动物基础情况
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S-CPR组：麻醉意外死亡1只，置颈动脉导管时失血过多死亡1只，给予剔除，另补充2只。D-CPR组：置颈动脉导管时失血过多死亡3只，其中1只气管切开时不慎切范围过大，给予剔除，另补充3只。其余兔及补充的兔造模成功，在呼气末窒息8 min左右出现无脉性电活动或心室停搏心电图。
体质量(Wight)、SBP和DBP、CVP、HR等，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 CA和CA至ROSC的时间
二组动物窒息至CA时间差异无统计学意义(P>0.05)；D-CPR组CA至ROSC时间明显低于S-CPR组(P<0.05)。见表2。
2.3 CPR期间CPP、MAP的变化
D-CPR组各时间点上CPP、MAP明显高于S-CPR组(P<0.05)。见表3，表4。
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2.4 ROSC后血流动力学指标变化和ROSC率比较
D-CPR组ROSC后各时间点上SBP和DBP明显高于S-CPR组(P<0.05)。见表5。
D-CPR组13只复苏成功，ROSC率81%，S-CPR组7只复苏成功，ROSC率43%，D-CPR组明显高于S-CPR组(P<0.05)。见表6。
2.5 6 h存活率比较
D-CPR组12只存活超过6 h，6 h存活率为75%；S-CPR组4只存活超过6 h，6 h存活率为25%，D-CPR组存活率明显高于S-CPR组(P<0.01)。见表7。
2.6 心肌组织caspase3表达结果和细胞AI检测结果
D-CPR组心肌caspase3阳性细胞IOD，与S-CPR组比较明显减少(P<0.05)。见表8，图1。
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放大200倍光镜下可见S-CPR组心肌细胞中细胞核内及胞浆有颗粒及条索状棕黄色沉淀物高度表达。
D-CPR组心肌细胞AI较S-CPR组明显减少(P<0.05)。表9 ，图2
2.7 心肌组织形态学改变(HE染色结果)
S-CPR组心肌损伤较重，心肌细胞水肿，细胞界限不清，片状坏死，伴少许炎细胞浸润；D-CPR组的心肌损伤较轻，心肌细胞水肿较轻，细胞界限清楚，没有心肌细胞坏死。见图3。
2.8 复苏总体情况
D-CPR组存活动物ROSC均是在复苏的5～10 min内出现。D-CPR组有1只动物ROSC后1 min出现室颤波，经两次除颤后重新获得ROSC，但仅维持30 min。余下12只动物存活时间均>6 h。S-CPR组存活动物有3只在自主循环恢复后2～3 h内死亡，其余4只存活时间>6 h。
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2.9 尸体解剖结果
S-CPR组动物有1例出现肺水肿，2例并发多根肋骨骨折，3例伴有肝破裂。D-CPR组有1例因直接掌指按压膈肌而出现抬挤按压膈肌部位出现撕裂，后改抬挤膈肌部位加垫纱布按压，未再出现类似情况，其他未见明显严重并发症。
3 讨论
CA是威胁人类生命的严重疾患，及时有效的心肺复苏是抢救这类患者唯一途径，但目前心肺复苏成功率仍很低，如何提高CPR的成功率仍然面临着巨大挑战。人们在不断探索心脏复苏的其他方法，如开胸心内按压、紧急心肺转流、主动脉球囊反搏术、经皮无创心脏起搏、或经静脉心内膜起搏等。在临床实践中，开腹手术时发生CA并不鲜见，前期的临床研究发现对这类CA采用D-CPR是一种有效的复苏方法[3-7]。研究表明，CPP与心肌血流高度相关，是决定心脏是否复跳的重要标志，恢复自主循环至少需要CPP达到15～30 mm Hg，本实验显示在按压复苏的15 min内，D-CPR组的CPP均达到25 mm Hg以上，CA至ROSC所需时间短，且MAP及ROSC后SBP、DBP、ROSC率及6 h生存率高，两组差异具有统计学意义，证实了D-CPR方法能迅速建立有效的人工循环支持，维持有效的血液循环，保证重要器官的一定程度上的血液灌注。
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可能机制如下：(1)左房泵机制 左心房位于心脏后方，膈肌下抬挤心脏时左心房压力增大，左房室瓣开放，血液流入左心室；通过主动脉流向全身。(2)心泵机制 左心室位于心脏膈面，膈肌下抬挤心脏方向与左室流出道方向一致，左心室一方面接受左房的压力，一方面接受抬挤的压力，主动脉瓣开放，血液迅速通过主动脉流向全身。当操作者掌指回位，膈肌回缩，心室主动舒张产生吸引作用，血液充盈心脏，如此反复建立人工循环。(3)胸泵机制 心脏缘于膈肌的一面具有一定活动度。膈肌上移，胸腔容积相对变小致胸内压升高发挥了“胸泵”作用。当操作者掌指回位，压下的膈肌回缩致胸腔容积相对变大，胸腔内压减低，使静脉血回流至心脏，而代替心脏自然搏动，以达到维持血液循环的目的。(4)此外，D-CPR是局部加压相较于S-CPR的大范围加压，对上腔静脉和右心房的压力影响较小，因此能提高CPP。总之，D-CPR既保留了S-CPR部分机制又克服了S-CPR按压方向与左室流出道反向、增加上腔静脉、右心房压力的缺点，最大程度上发挥了心脏“泵”的功能。
, http://www.100md.com(顾彩虹 王立祥 许铁 刘克喜 王言理)
1.7 术中管理
术中选择不含乳酸成分的晶体液补充电解质，维持酸碱平衡。保持室温在32～35 ℃左右，维持动物体温不低于35 ℃。
1.8 统计学方法
数据处理采用SPSS 13.0统计软件，所有计量数据用均数±标准差( x±s)表示，组间比较采用成组t检验。复苏率的比较采用确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 模型情况和CA前两组动物基础情况
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S-CPR组：麻醉意外死亡1只，置颈动脉导管时失血过多死亡1只，给予剔除，另补充2只。D-CPR组：置颈动脉导管时失血过多死亡3只，其中1只气管切开时不慎切范围过大，给予剔除，另补充3只。其余兔及补充的兔造模成功，在呼气末窒息8 min左右出现无脉性电活动或心室停搏心电图。
体质量(Wight)、SBP和DBP、CVP、HR等，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 CA和CA至ROSC的时间
二组动物窒息至CA时间差异无统计学意义(P>0.05)；D-CPR组CA至ROSC时间明显低于S-CPR组(P<0.05)。见表2。
2.3 CPR期间CPP、MAP的变化
D-CPR组各时间点上CPP、MAP明显高于S-CPR组(P<0.05)。见表3，表4。
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2.4 ROSC后血流动力学指标变化和ROSC率比较
D-CPR组ROSC后各时间点上SBP和DBP明显高于S-CPR组(P<0.05)。见表5。
D-CPR组13只复苏成功，ROSC率81%，S-CPR组7只复苏成功，ROSC率43%，D-CPR组明显高于S-CPR组(P<0.05)。见表6。
2.5 6 h存活率比较
D-CPR组12只存活超过6 h，6 h存活率为75%；S-CPR组4只存活超过6 h，6 h存活率为25%，D-CPR组存活率明显高于S-CPR组(P<0.01)。见表7。
2.6 心肌组织caspase3表达结果和细胞AI检测结果
D-CPR组心肌caspase3阳性细胞IOD，与S-CPR组比较明显减少(P<0.05)。见表8，图1。
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放大200倍光镜下可见S-CPR组心肌细胞中细胞核内及胞浆有颗粒及条索状棕黄色沉淀物高度表达。
D-CPR组心肌细胞AI较S-CPR组明显减少(P<0.05)。表9 ，图2
2.7 心肌组织形态学改变(HE染色结果)
S-CPR组心肌损伤较重，心肌细胞水肿，细胞界限不清，片状坏死，伴少许炎细胞浸润；D-CPR组的心肌损伤较轻，心肌细胞水肿较轻，细胞界限清楚，没有心肌细胞坏死。见图3。
2.8 复苏总体情况
D-CPR组存活动物ROSC均是在复苏的5～10 min内出现。D-CPR组有1只动物ROSC后1 min出现室颤波，经两次除颤后重新获得ROSC，但仅维持30 min。余下12只动物存活时间均>6 h。S-CPR组存活动物有3只在自主循环恢复后2～3 h内死亡，其余4只存活时间>6 h。
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2.9 尸体解剖结果
S-CPR组动物有1例出现肺水肿，2例并发多根肋骨骨折，3例伴有肝破裂。D-CPR组有1例因直接掌指按压膈肌而出现抬挤按压膈肌部位出现撕裂，后改抬挤膈肌部位加垫纱布按压，未再出现类似情况，其他未见明显严重并发症。
3 讨论
CA是威胁人类生命的严重疾患，及时有效的心肺复苏是抢救这类患者唯一途径，但目前心肺复苏成功率仍很低，如何提高CPR的成功率仍然面临着巨大挑战。人们在不断探索心脏复苏的其他方法，如开胸心内按压、紧急心肺转流、主动脉球囊反搏术、经皮无创心脏起搏、或经静脉心内膜起搏等。在临床实践中，开腹手术时发生CA并不鲜见，前期的临床研究发现对这类CA采用D-CPR是一种有效的复苏方法[3-7]。研究表明，CPP与心肌血流高度相关，是决定心脏是否复跳的重要标志，恢复自主循环至少需要CPP达到15～30 mm Hg，本实验显示在按压复苏的15 min内，D-CPR组的CPP均达到25 mm Hg以上，CA至ROSC所需时间短，且MAP及ROSC后SBP、DBP、ROSC率及6 h生存率高，两组差异具有统计学意义，证实了D-CPR方法能迅速建立有效的人工循环支持，维持有效的血液循环，保证重要器官的一定程度上的血液灌注。
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可能机制如下：(1)左房泵机制 左心房位于心脏后方，膈肌下抬挤心脏时左心房压力增大，左房室瓣开放，血液流入左心室；通过主动脉流向全身。(2)心泵机制 左心室位于心脏膈面，膈肌下抬挤心脏方向与左室流出道方向一致，左心室一方面接受左房的压力，一方面接受抬挤的压力，主动脉瓣开放，血液迅速通过主动脉流向全身。当操作者掌指回位，膈肌回缩，心室主动舒张产生吸引作用，血液充盈心脏，如此反复建立人工循环。(3)胸泵机制 心脏缘于膈肌的一面具有一定活动度。膈肌上移，胸腔容积相对变小致胸内压升高发挥了“胸泵”作用。当操作者掌指回位，压下的膈肌回缩致胸腔容积相对变大，胸腔内压减低，使静脉血回流至心脏，而代替心脏自然搏动，以达到维持血液循环的目的。(4)此外，D-CPR是局部加压相较于S-CPR的大范围加压，对上腔静脉和右心房的压力影响较小，因此能提高CPP。总之，D-CPR既保留了S-CPR部分机制又克服了S-CPR按压方向与左室流出道反向、增加上腔静脉、右心房压力的缺点，最大程度上发挥了心脏“泵”的功能。
, http://www.100md.com(顾彩虹 王立祥 许铁 刘克喜 王言理)