耳后入路修补鼓膜大穿孔20例体会(1)
[摘要] 目的 探讨耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔的临床疗效。 方法 回顾分析2004年1月～2016年5月我院20例耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔的患者，并随访，分析穿孔愈合率、听力提高情况和鼓室胆脂瘤发生情况。结果 20例鼓膜大穿孔已愈合18例(90%)，听力提高10～30 dB，平均听力提高(15.00±5.13)dB，所有患者无听力下降，无鼓室胆脂瘤发生。 结论 耳后入路内外植法修补鼓膜大穿孔疗效确切，具有较高的临床应用价值。
[关键词] 耳后入路；鼓膜大穿孔；鼓膜修补；内外植法
[中图分类号] R764 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2017)22-0070-05
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of internal and external implantation via retroauricular approach on repairing tympanic membrane perforation. Methods A total of 20 patients receiving repair of tympanic membrane perforation by internal and external implantation via retroauricular approach in our hospital from January 2004 to May 2016 were retrospectively analyzed， and were followed-up. The perforation healing rate， hearing improvement and occurrence of tympanoma cholesteatoma were analyzed. Results Among the 20 cases of tympanic membrane perforation， 18 cases(90%) had healed. The hearing was improved by 10-30 dB， with the average hearing improved by (15.00±5.13)dB. There were no hearing loss or tympanoma cholesteatoma in all patients. Conclusion Internal and external implantation via retroauricular approach for repairing tympanic membrane perforation has an exact curative effect， which has a higher clinical application value.
[Key words] Retroauricular approach； Tympanic membrane perforation； Repair of tympanic membrane； Internal and external implantation
鼓膜大穿孔是鼓膜成形術中的难点，修补难度大，手术者的经验和手术方法是鼓膜大穿孔修补成功的重要因素。本次回顾分析了我院自2004年1月～2016年5月共20例鼓膜大穿孔患者，均采用了耳后入路内外植法修补鼓膜穿孔，并取得了较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年1月～2016年5月行耳后入路内外植法鼓膜大穿孔修补手术共20例(耳)，男12例，女8例，年龄16～54岁，平均(35.00±9.89)岁，病史3个月～12年。18例为慢性化脓性中耳炎遗留穿孔，干耳均在1个月以上，外伤性鼓膜穿孔有2例，均为3个月鼓膜未愈合要求手术患者。20例患者均为鼓膜穿孔直径大于5 mm鼓膜大穿孔，耳内镜检查，鼓室内无脓液及上皮组织，3耳鼓室内可见硬化灶。15例鼓膜残边表面可见大小不等的钙化斑。前方有残缘约2 mm 12耳，不足1 mm 8耳，锤骨柄均有不同程度的裸露，均有残余鼓环。20例患者均为初次行鼓膜修补手术。术前语言频率(0.5、1.0、2.0 kHz)检测，气导纯音听阈为32～55 dBHL，平均气导听阈为(43.90±7.13)dBHL，骨导纯音听阈为5～26 dBHL，平均骨导听阈为(18.00±7.02)dBHL，术耳行鼓膜贴补试验，听力均有不同程度的提高。鼻及鼻咽部检查未见异常，咽鼓管功能良好，影像学CT 检查示乳突，上鼓室未见明显病变。
1.2 手术方法
耳后切口，在同侧颞肌表面取足够大的颞肌筋膜，用圆刀将颞肌筋膜上多余的脂肪组织和肌肉组织刮除。用干纱球挤压筋膜铺平待其自然干燥备用。作蒂连耳廓的耳后肌骨膜瓣，分离至骨性外耳道口，用前鼻镜撑开外耳道口，距鼓环约6～8 mm处从6点到12点作半环形切口，切开外耳道后壁皮瓣。自动拉钩固定，暴露鼓膜穿孔缘，如外侧皮瓣或耳廓后皮肤阻挡视野，可从切口穿一小纱条将耳廓拉向前方，可充分暴露鼓膜。如外耳道骨壁突起影响鼓膜暴露，则需行外耳道成形术，将突出的骨质用金刚石钻头磨除。用细钩针将残余鼓膜沿穿孔边缘环形切除1～1.5 mm宽的上皮圈，使原先已对合的内外两层上皮分开，如鼓膜上的钙化斑影响移植床的制作和血供，应清除。小刮匙从穿孔处伸入鼓室，刮除穿孔周围内侧面的黏膜上皮，制造新鲜创面，用钩针将锤骨柄裸露部分的鳞状上皮彻底去除。将上方鼓膜残缘部分向上翻揭。用剥离子紧贴骨壁分离外耳道后下壁皮肤达鼓沟，将鼓环从鼓沟里分出，将外耳道皮肤-鼓膜瓣向前翻转，再将贯通口上下扩大。术中探查听骨链的活动性和完整性，将明胶海绵小球填充鼓室，咽鼓管鼓室口用一明胶海绵小球填塞，鼓室内的明胶海绵小球与鼓膜穿孔缘相平，不超过鼓膜穿孔平面。在筋膜上方作一切口，使筋膜骑跨锤骨柄，锤骨柄下端外露。操作上将前方舌瓣置于锤骨柄前方，后方舌瓣置于其后方，两舌瓣在锤骨颈上方相互重叠，将后方舌瓣压在前方舌瓣上方。筋膜的前缘平铺在鼓膜穿孔边缘内侧，移植物后端置于外耳道后壁骨壁上，将外耳道皮肤鼓膜瓣复位，仔细检查穿孔是否完全封闭，移植物与残余鼓膜是否重叠在2 mm以上。用钩针从穿孔边缘伸入轻轻回钩，使鼓膜残缘外翻，防止残余鼓膜内翻或移位而致穿孔。如前上象限或前下象限移植床不足而鼓环存在时，可作kerr瓣行辅助固定。移植筋膜与移植床务必紧密接触，并保持筋膜铺放平整，然后将明胶海绵小球放在残余鼓膜和移植筋膜外面，再用一小段碘仿纱条填塞外耳道，缝合耳后肌骨膜瓣，褥式缝合耳后切口，无菌敷料覆盖并用绷带加压包扎。, 百拇医药(詹善强 黄泉龙 段飞 汤杰)
[关键词] 耳后入路；鼓膜大穿孔；鼓膜修补；内外植法
[中图分类号] R764 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2017)22-0070-05
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of internal and external implantation via retroauricular approach on repairing tympanic membrane perforation. Methods A total of 20 patients receiving repair of tympanic membrane perforation by internal and external implantation via retroauricular approach in our hospital from January 2004 to May 2016 were retrospectively analyzed， and were followed-up. The perforation healing rate， hearing improvement and occurrence of tympanoma cholesteatoma were analyzed. Results Among the 20 cases of tympanic membrane perforation， 18 cases(90%) had healed. The hearing was improved by 10-30 dB， with the average hearing improved by (15.00±5.13)dB. There were no hearing loss or tympanoma cholesteatoma in all patients. Conclusion Internal and external implantation via retroauricular approach for repairing tympanic membrane perforation has an exact curative effect， which has a higher clinical application value.
[Key words] Retroauricular approach； Tympanic membrane perforation； Repair of tympanic membrane； Internal and external implantation
鼓膜大穿孔是鼓膜成形術中的难点，修补难度大，手术者的经验和手术方法是鼓膜大穿孔修补成功的重要因素。本次回顾分析了我院自2004年1月～2016年5月共20例鼓膜大穿孔患者，均采用了耳后入路内外植法修补鼓膜穿孔，并取得了较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年1月～2016年5月行耳后入路内外植法鼓膜大穿孔修补手术共20例(耳)，男12例，女8例，年龄16～54岁，平均(35.00±9.89)岁，病史3个月～12年。18例为慢性化脓性中耳炎遗留穿孔，干耳均在1个月以上，外伤性鼓膜穿孔有2例，均为3个月鼓膜未愈合要求手术患者。20例患者均为鼓膜穿孔直径大于5 mm鼓膜大穿孔，耳内镜检查，鼓室内无脓液及上皮组织，3耳鼓室内可见硬化灶。15例鼓膜残边表面可见大小不等的钙化斑。前方有残缘约2 mm 12耳，不足1 mm 8耳，锤骨柄均有不同程度的裸露，均有残余鼓环。20例患者均为初次行鼓膜修补手术。术前语言频率(0.5、1.0、2.0 kHz)检测，气导纯音听阈为32～55 dBHL，平均气导听阈为(43.90±7.13)dBHL，骨导纯音听阈为5～26 dBHL，平均骨导听阈为(18.00±7.02)dBHL，术耳行鼓膜贴补试验，听力均有不同程度的提高。鼻及鼻咽部检查未见异常，咽鼓管功能良好，影像学CT 检查示乳突，上鼓室未见明显病变。
1.2 手术方法
耳后切口，在同侧颞肌表面取足够大的颞肌筋膜，用圆刀将颞肌筋膜上多余的脂肪组织和肌肉组织刮除。用干纱球挤压筋膜铺平待其自然干燥备用。作蒂连耳廓的耳后肌骨膜瓣，分离至骨性外耳道口，用前鼻镜撑开外耳道口，距鼓环约6～8 mm处从6点到12点作半环形切口，切开外耳道后壁皮瓣。自动拉钩固定，暴露鼓膜穿孔缘，如外侧皮瓣或耳廓后皮肤阻挡视野，可从切口穿一小纱条将耳廓拉向前方，可充分暴露鼓膜。如外耳道骨壁突起影响鼓膜暴露，则需行外耳道成形术，将突出的骨质用金刚石钻头磨除。用细钩针将残余鼓膜沿穿孔边缘环形切除1～1.5 mm宽的上皮圈，使原先已对合的内外两层上皮分开，如鼓膜上的钙化斑影响移植床的制作和血供，应清除。小刮匙从穿孔处伸入鼓室，刮除穿孔周围内侧面的黏膜上皮，制造新鲜创面，用钩针将锤骨柄裸露部分的鳞状上皮彻底去除。将上方鼓膜残缘部分向上翻揭。用剥离子紧贴骨壁分离外耳道后下壁皮肤达鼓沟，将鼓环从鼓沟里分出，将外耳道皮肤-鼓膜瓣向前翻转，再将贯通口上下扩大。术中探查听骨链的活动性和完整性，将明胶海绵小球填充鼓室，咽鼓管鼓室口用一明胶海绵小球填塞，鼓室内的明胶海绵小球与鼓膜穿孔缘相平，不超过鼓膜穿孔平面。在筋膜上方作一切口，使筋膜骑跨锤骨柄，锤骨柄下端外露。操作上将前方舌瓣置于锤骨柄前方，后方舌瓣置于其后方，两舌瓣在锤骨颈上方相互重叠，将后方舌瓣压在前方舌瓣上方。筋膜的前缘平铺在鼓膜穿孔边缘内侧，移植物后端置于外耳道后壁骨壁上，将外耳道皮肤鼓膜瓣复位，仔细检查穿孔是否完全封闭，移植物与残余鼓膜是否重叠在2 mm以上。用钩针从穿孔边缘伸入轻轻回钩，使鼓膜残缘外翻，防止残余鼓膜内翻或移位而致穿孔。如前上象限或前下象限移植床不足而鼓环存在时，可作kerr瓣行辅助固定。移植筋膜与移植床务必紧密接触，并保持筋膜铺放平整，然后将明胶海绵小球放在残余鼓膜和移植筋膜外面，再用一小段碘仿纱条填塞外耳道，缝合耳后肌骨膜瓣，褥式缝合耳后切口，无菌敷料覆盖并用绷带加压包扎。, 百拇医药(詹善强 黄泉龙 段飞 汤杰)