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编号:11611673
连续性血液净化技术在ICU中的应用指征及范围_季大玺.doc
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    连续性血液净化在ICU中的应用指征及范围

    南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院

    季大玺

    近年来,连续性肾脏替代治疗(Continous renal replacement therapy,CRRT) 技术日益成熟,与传统的血液透析疗法(HD)相比,很大程度上克服了间歇性血液净化所存在的"非生理性"治疗缺陷,其临床应用范围远远超出了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救[1]。这一技术在国外重症监护病房(intensive care unit,ICU)中普遍地得到使用,临床疗效评价日益肯定[2]。CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,因此,作者认为将CRRT系列技术改为"连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)"更符合临床实际内涵,更有利于这一技术的发展[3]。

    1.CBP的特点

    1.1 血流动力学稳定 ICU中复杂性ARF患者常常有血流动力学不稳定,CBP能缓慢、连续、渐进地清除水份,大量研究证实血流动力学能保持稳定,具有良好的耐受性。血流动力学不稳定的患者也不能耐受IHD,更适合CBP治疗[3]。

    1.2液体平衡 CBP可随时清除过多的液体,精确调控容量负荷,保持液体平衡,不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素[3]。

    1.3溶质清除率高 CBP基本的理论是保持更加符合生理状况,缓慢、连续性清除溶质,在整个治疗过程中,CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD,如果CBP置换液量增至2L/h,则IHD必须7次/周,6-8h/次,才能达到相同的尿毒症毒素清除率[3]。

    1.4营养支持 ICU中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天125~146KJ·Kg-1d-1,并需要氨基酸1.5~1.7g·kg-1d-1,CBP不仅为营养支持准备了"空间",同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒,这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保证[3]。

    1.5 清除炎症介质 近年来研究证实CBP可清除炎症介质。这给治疗ICU中ARF合并MODS带来了新的理念,其主要机制是对流与吸附清除炎症介质,同时能调整机体免疫内稳状态[3.4]。

    1.6 肾功能恢复 IHD过程中反复发生低血压,导致肾脏灌注压下降,促进肾小管上皮细胞坏死,或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复,透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复,而CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜,从而更有利于肾功能恢复[2.3]。

    1. CBP在ICU中的应用指征及范围

    2.1复杂性ARF 目前CBP治疗ICU复杂性ARF患者的指征,尚无统一标准,大多数学者基本出发点是当内科治疗失败时,患者出现尿毒症综合症或水、电解质失衡时,才开始给予CBP治疗,这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的,但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的[2]。ARF伴有心血管功能衰竭﹑ARF合并脑血管及ARF伴有高分解代谢选择CBP治疗已达成共识[3]。 CBP不仅是替代肾脏功能,同时还担负多器官功能支持,故人们提出肾脏替代治疗及器官支持治疗指征两部分[5]。

    2.1.1 肾脏替代治疗指征 ①急诊治疗指征:高钾血症,酸中毒,肺水肿;②尿毒症并发症;③控制溶质水平;④清除液体;⑤调节酸碱和电解质平衡

    2.1.2多器官支持治疗指征 ①营养支持;②急性心衰时清除液体;③心肺旁路时清除液体与炎症介质;④Sepsis时调节细胞因子平衡;⑤肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸;⑥ARDS时纠正呼吸性酸中毒,清除水份与炎症介质;⑦MODS时调节液体平衡。

    2.2欧洲CBP在ICU中应用指征[6]

    ⑴ 尿(尿量<200ml/12h)

    ⑵ 无尿/极度少尿(尿量<50ml/min)

    ⑶ 高血钾(K+>6.5mmol/L)

    ⑷ 严重代谢性酸中毒(血pH<7.1)

    ⑸ 氮质血症(血尿素>30mmol/L)

    ⑹ 明显的组织水肿(尤其是肺)

    ⑺ 尿毒症性脑病

    ⑻ 尿毒症心包炎

    ⑼ 尿毒症神经/肌肉损伤

    ⑽ 严重高钠血症([Na]>160mmol/l)或低钠血症([Na]<115mmol/l)

    ⑾ 高热

    ⑿ 药物过量和可透析的毒素

    2.3非肾脏疾病 目前CBP在ICU非肾脏领域疾病中的应用仍有争议[7]。它并不是IHD的一种简单的改良,对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病,前者病情往往笃重,需要平衡渐进性治疗。另外,重症患者要实现内环境平衡,不仅要行血液净化,而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质。因此,作者建议早期应用CBP清除炎症介质和维持体液平衡,对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响,调控炎症反应阻断其发展,可能是防治MODS的关键。从而扩大了CBP临床应用范围[1.3]。还有人将CBP应用于心肺手术和治疗急慢性心功能衰竭,可以减少器官水肿,增强心肌收缩力,改善肺水肿。

    3. CBP治疗的时机 根据作者单位经验,决定开始CBP治疗时机是依据患者临床病情,而不是依据生理指标是否达到尿毒症水平,水负荷比氮质血症更重要,否则,如患者发展到MODS阶段,则治疗已晚。大量文献证实,早期或预防性CBP能更好地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡,促进肾功能恢复,改善预后[3.8]。

    4.CBP剂量 CBP治疗剂量分为"肾脏替代的剂量"和"治疗脓毒症的剂量",前者超滤率为1400-2400ml/h[20-35ml/(h?kg)],相当于传统剂量;后者为大于3000ml/h[42.8ml/(h?kg)],则可认为是大剂量[8]。对ARF合并MODS患者更倾向于HVHF。并证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能,提供电解质及液体平衡,清除炎症介质,而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿,改善器官的血流灌注和功能,形成良性循环,从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥创造条件和争取时间,使患者度过危险期,这是其它治疗无法比拟的〔3.10〕。

    5.预后 圣地亚哥多中心临床研究发现[11],CBP组与IHD组存活率无显著差异,但肾功能恢复率前者明显高于后者(92.3%和59.4%,P<0.01)),因此,有人提出,在将来设计临床研究时,肾功能恢复率指标可能较死亡率指标更恰当,更敏感。Ronco等证实,大剂量CVVH组[35-45ml/(kg?h)]的15天存活率明显高于小剂量组[20ml/(kg?h)][9]。Bellomo等发现 ......

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