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编号:11611817
肾内科疾病诊疗指南.doc
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    第十章肾内科疾病

    第一节原发性肾小球疾病

    急性感染后肾小球肾炎

    【病史采集】

    1.上呼吸道或皮肤感染史。

    2.尿量和尿色的变化,有无泡沫尿。

    3.水肿部位、程度和性质。

    4.高血压病史。

    5.全身表现,如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。

    6.皮疹,关节痛,尿路刺激症。

    【体格检查】

    1.全身检查:体温,脉搏,呼吸,系统检查。

    2.专科检查:血压,浮肿,心肺体征,肾区叩击痛。

    【辅助检查】

    1.实验室检查:三大常规, 24小时尿蛋白定量,肝肾功能,免疫球蛋白,补体,抗"O",血沉,类风湿因子,风湿八项,狼疮细胞,内生肌酐清除率。

    2.器械检查:心电图,胸片,双肾 B超,根据病情需要作心脏彩超。

    3.特殊检查:有条件作肾穿刺活检,标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。

    【诊断与鉴别诊断】

    短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压,即可诊断为急性肾炎综合征,病前1~3周有感染史可帮助确定诊断,应与下列疾病相鉴别:

    1.继发性肾损害,如狼疮性肾炎,紫癜性肾炎。

    2.慢性肾炎急性发作。

    【治疗原则】

    1.卧床休息,避免剧烈活动,直到症状消失。

    2.低盐饮食,蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。

    3.抗感染,针对革兰氏阳性细菌的抗生素,一般二周。

    4.对症治疗:降压,利尿,抗心衰治疗。

    5.中医中药治疗。

    6.必要时透析治疗。

    【疗效与出院标准】

    临床症状消失或改善,病情稳定即可出院。

    急进性肾炎

    【病史采集】

    1.尿量和尿色的变化,有无泡沫尿。

    2.水肿部位,程度和性质。

    3.高血压情况。

    4.全身表现,如疲乏,无力,体重下降,发热,皮疹,咯血,关节痛等。

    5.肾功能的演变。

    【体格检查】

    1.全身检查:体温,脉搏,呼吸,贫血,系统检查。

    2.专科检查:血压,浮肿,肾区叩击痛。

    【辅助检查】

    1.实验室检查:三大常规,24小时尿蛋白定量,肝肾功能,免疫球蛋白,补体,抗"O",血沉,类风湿因子,风湿八项,狼疮细胞,内生肌酐清除率,有条件作抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)。

    2.器械检查:心电图,胸片,双肾B超,根据病情需要作心脏彩超。

    3.特殊检查:尽早作肾穿刺活检,标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。

    【诊断与鉴别诊断】

    有急性肾炎综合征表现,而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者,应考虑本病。凡怀疑本病者,应尽早肾活检,如 50%肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别:

    1.其他原因的急性肾衰,如急性肾小管坏死,急性间质性肾炎等。

    2.继发性肾病,如狼疮性肾炎,紫癜性肾炎。

    3.急性肾炎的重型。

    【治疗原则】

    1.卧床休息。

    2.皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。

    3.血浆置换加免疫抑制疗法。

    4.四联疗法:皮质激素,细胞毒药物,抗凝药物,抗血小板凝集药物。

    5.中医中药治疗。

    6.肾功能严重恶化时,应在透析帮助下治疗

    【疗效与出院标准】

    症状改善,无严重并发症,肾功能恢复或稳定者即可出院。

    肾病综合征

    肾病综合征(nephrotic syndrome ,简称肾综)并非单一疾病,而是由很多病因引起的一种临床症候群,其共同表现为四大特点,即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。

    【病史采集】

    1.浮肿:部位、严重程度、性质。

    2.大量蛋白尿。

    3.有、无慢性肾小球肾炎病史。

    4.有、无诱发因素:感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。

    【体格检查】

    1.全身系统检查:包括体温、呼吸、脉搏、血压,系统检查。

    2.专科检查:浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。

    【辅助检查】

    1.实验室检查:三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能。

    2.器械检查:双肾B超、胸片、心电图。

    3.特殊检查:肾穿刺活检。

    【诊断与鉴别诊断】

    具有肾综表现四大特点:大量蛋白尿(>3.5/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2条对诊断是不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊断时,需认真除外继发性肾综的可能性,方可下原发性肾综的诊断。

    【治疗原则】

    1.一般处理:休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。

    2.根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素:糖皮质激素(强的松)的治疗原则是首剂量要大(1~1.5mg/k/d)、减量要慢(每1~2周减量度10%)、维持时间要长(要6个月以上);

    环磷酰胺1个疗程总量≤150mg/kg(一般6~8克);环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。

    3.中医中药治疗。

    【疗效与出院标准】

    浮肿、蛋白尿消失或减少,或病情好转或相对稳定者可以出院。

    慢性肾小球肾炎

    慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎)是由多种原因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常,如蛋白尿和(或)血尿,可有水肿、高血压、贫血和(或)缓慢进行性的肾功能损害。

    【病史采集】

    1.起病方式:

    (1)急性肾炎迁延不愈>1年;

    (2)隐匿起病;

    (3)急性发作。

    2.浮肿:性质、部位、程度。

    3.尿异常:量、性状,发现尿异常时间及治疗经过。

    4.有无合并症症状:高血压、贫血、肾功能损害。

    5.有无诱发因素:感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。

    6.既往有无急、慢性肾炎,高血压,肾盂肾炎,过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史,有无家族遗传病史。

    【体格检查】

    1.全身系统检查;

    2.专科检查重点:血压高低,浮肿部位、性质、程度,贫血,皮肤粘膜有无病损,肾区有无叩痛,骨关节有无肿痛。

    【辅助检查】

    1.实验室检查:三大常规、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功能等。

    2.器械检查:双肾B超、心电图、胸片,必要时作肾脏ECT。

    3.特殊检查:肾活检(有条件的医院)。

    【诊断与鉴别诊断】

    若尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿),并有水肿及高血压和(或)贫血、肾功能损害,在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎 ......

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