莫让良药变毒药.doc
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参见附件(31kb)。
莫让良药变毒药
"这两种药的成分怎么好像差不多啊？"最近，北京的刘先生因孩子感冒发烧，西医大夫给开了两种中成药：江苏S济川制药有限公司的蒲地兰消炎口服液和吉林一正制药股份有限公司的小儿热速清口服液而感到迷惑。当他拿着这两种药向北京大学第一医院中西医结合科的张学智主任咨询时，张主任告诉他，这两种药虽然一名"消炎"、一名"退热"，但实际上都是由清热解毒的中药成分组成的，用一种即可。
一些临床一线的药师、医师向记者反映，目前在临床上，中成药不合理应用的现象非常普遍，同类药物多种并开、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用......已经成为危害到用药安全及中药声誉的重要因素。
中药不合理应用普遍存在
"六七十年代，我们医院的大黄(庶虫)虫丸一年才能用去一箱(100盒)，可现在一年要用三四十箱，这单纯是因为病人人数增多吗？"北京积水潭医院中药房主任翟胜利介绍，大黄(庶虫)虫丸是一种治疗妇科闭经的破血药，其破血作用非常强，不能给妊娠妇女使用，否则会致流产，一般使用不当也会造成大出血。目前临床上扩大了大黄(庶虫)虫丸的治疗范围，将其用于治疗子宫肌瘤、乳腺增生，这些用法是否合理、安全，值得商榷。
北京中医药学会秘书长高丹枫表示，虽然没有大规模的数据支持，但从临床反映的信息来看，目前中药不合理应用的现象十分普遍，已经到了非重视不可的程度，否则不仅会使中药这一中华民族的瑰宝蒙尘，还会最终影响患者的用药安全。
目前，对于中药不合理应用的情况到底如何，没有全国性的大型专项调查结论来提供证据，但不少医院都进行了小范围的调查，并提请临床重视。在北京中医药学会日前举办的相关培训上，北京友谊医院副主任药师钟萌介绍，该院2005～2006年度的统计显示，该院共有中成药320种，其中不良事件涉及品种78种，占24%，除患者体质因素、药物本身的因素外，不合理用药是不良事件发生的原因之一。
钟萌介绍，从相关的文献调查来看，中药的不合理应用主要表现在以下几个方面：一是没掌握适应证，盲目地按病名或症状用药而出错，如熊胆眼药水本是治疗结膜炎的，却用于治疗白内障。二是不按照说明书用药，没有注意到说明书中的注意事项，如将有妊娠禁忌的七厘散、大黄(庶虫)虫丸等用于孕妇。三是对于中医基本理论不了解，导致用错药，如临床用量非常大的左归丸、生脉饮、坤宝丸等，实际上不应该用于感冒，但许多医生没有注意到这个问题。四是超剂量用药和延长用药时间，如云南白药的成人一次用量0.2～0.3克，但临床用量有许多都超过0.5克，引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至造成肾衰。在"龙胆泻肝丸"事件中，国外也出现了把龙胆泻肝丸作为减肥药物长期使用的报道。
钟萌强调，据文献报道，同时接受7种～8种药物的患者，不良反应发生率为7%～10%，而总剂数超过11种时，则不良反应的发生率增加3倍。这种现象于中药同样存在，如新癀片、银黄颗粒和清热解毒口服液同用，桂枝茯苓胶囊与丹莪妇康煎膏同用，益胆片和胆康胶囊同用等均会导致不良反应，这些都是近年来在临床中发现的。
另外，近年来，中西药联合应用较为普遍，也常常出现不合理的合用，导致不良事件的发生。如安神补心胶囊不能和西药溴化物及碘化物同用，否则导致药源性肠炎，不宜与氨基糖苷、大环内酯类抗菌药合用，否则导致抗菌药抗菌作用降低。
西医大夫的中药知识亟待提高
对于导致中药不合理应用的原因，高丹枫表示，除患者要求和个别医生因经济利益的驱使开了一些不合理的药物外，最主要的原因是除汤剂外，绝大多数的中成药和中药注射剂是由缺乏中医药知识的西医师开出的。
2005年，卫生部北京医院对当年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方进行了分析，发现其中有3619张处方是西医师开具的，是中医师处方的3倍。而且，这些西医大夫开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间有拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。
张学智表达了同样的看法，他在工作中发现，北京大学第一医院绝大部分的中药是西医师开出的。在参与一些西医科室会诊的过程中他发现，西医大夫由于对中药辨证用药的知识不了解或者片面地认为中药作用缓、不良反应少而对病给药、盲目重复用药或者加大用药剂量。这种现象在品种繁多的心脑血管类中药中尤为突出。如川芎嗪，说明书要求的剂量是20毫升，而他曾经看到有人加大剂量至100毫升。而且，有的时候会给同一名患者同时使用二三种功能相近的活血化瘀中药注射剂。
目前，这一情况已经得到了有关部门的重视。2006年12月，在北京市卫生局、北京市中医管理局的要求下，北京中医药学会启动"西医执业医师合理、规范使用中成药专项继续教育"工作，并将之作为北京市中医管理局、北京市卫生局2006～2007年度继续教育工作的一项重要内容。目前，首批针对西医儿科医师的培训已经完成。
临床处方须严格审核
钟萌认为，除加强培训外，规范临床处方对于解决中药的不合理应用问题至关重要。对此，卫生部发布的《处方管理办法》有明确规定：医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，除特殊情况外，应当注明临床诊断；医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。
钟萌同时指出，按照《处方管理办法》，除对医生的处方进行规范外，药师也可在中药的合理应用中发挥更大的作用。如由具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。另外，药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用配伍禁忌；其它用药不适宜情况 ......
莫让良药变毒药
"这两种药的成分怎么好像差不多啊？"最近，北京的刘先生因孩子感冒发烧，西医大夫给开了两种中成药：江苏S济川制药有限公司的蒲地兰消炎口服液和吉林一正制药股份有限公司的小儿热速清口服液而感到迷惑。当他拿着这两种药向北京大学第一医院中西医结合科的张学智主任咨询时，张主任告诉他，这两种药虽然一名"消炎"、一名"退热"，但实际上都是由清热解毒的中药成分组成的，用一种即可。
一些临床一线的药师、医师向记者反映，目前在临床上，中成药不合理应用的现象非常普遍，同类药物多种并开、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用......已经成为危害到用药安全及中药声誉的重要因素。
中药不合理应用普遍存在
"六七十年代，我们医院的大黄(庶虫)虫丸一年才能用去一箱(100盒)，可现在一年要用三四十箱，这单纯是因为病人人数增多吗？"北京积水潭医院中药房主任翟胜利介绍，大黄(庶虫)虫丸是一种治疗妇科闭经的破血药，其破血作用非常强，不能给妊娠妇女使用，否则会致流产，一般使用不当也会造成大出血。目前临床上扩大了大黄(庶虫)虫丸的治疗范围，将其用于治疗子宫肌瘤、乳腺增生，这些用法是否合理、安全，值得商榷。
北京中医药学会秘书长高丹枫表示，虽然没有大规模的数据支持，但从临床反映的信息来看，目前中药不合理应用的现象十分普遍，已经到了非重视不可的程度，否则不仅会使中药这一中华民族的瑰宝蒙尘，还会最终影响患者的用药安全。
目前，对于中药不合理应用的情况到底如何，没有全国性的大型专项调查结论来提供证据，但不少医院都进行了小范围的调查，并提请临床重视。在北京中医药学会日前举办的相关培训上，北京友谊医院副主任药师钟萌介绍，该院2005～2006年度的统计显示，该院共有中成药320种，其中不良事件涉及品种78种，占24%，除患者体质因素、药物本身的因素外，不合理用药是不良事件发生的原因之一。
钟萌介绍，从相关的文献调查来看，中药的不合理应用主要表现在以下几个方面：一是没掌握适应证，盲目地按病名或症状用药而出错，如熊胆眼药水本是治疗结膜炎的，却用于治疗白内障。二是不按照说明书用药，没有注意到说明书中的注意事项，如将有妊娠禁忌的七厘散、大黄(庶虫)虫丸等用于孕妇。三是对于中医基本理论不了解，导致用错药，如临床用量非常大的左归丸、生脉饮、坤宝丸等，实际上不应该用于感冒，但许多医生没有注意到这个问题。四是超剂量用药和延长用药时间，如云南白药的成人一次用量0.2～0.3克，但临床用量有许多都超过0.5克，引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至造成肾衰。在"龙胆泻肝丸"事件中，国外也出现了把龙胆泻肝丸作为减肥药物长期使用的报道。
钟萌强调，据文献报道，同时接受7种～8种药物的患者，不良反应发生率为7%～10%，而总剂数超过11种时，则不良反应的发生率增加3倍。这种现象于中药同样存在，如新癀片、银黄颗粒和清热解毒口服液同用，桂枝茯苓胶囊与丹莪妇康煎膏同用，益胆片和胆康胶囊同用等均会导致不良反应，这些都是近年来在临床中发现的。
另外，近年来，中西药联合应用较为普遍，也常常出现不合理的合用，导致不良事件的发生。如安神补心胶囊不能和西药溴化物及碘化物同用，否则导致药源性肠炎，不宜与氨基糖苷、大环内酯类抗菌药合用，否则导致抗菌药抗菌作用降低。
西医大夫的中药知识亟待提高
对于导致中药不合理应用的原因，高丹枫表示，除患者要求和个别医生因经济利益的驱使开了一些不合理的药物外，最主要的原因是除汤剂外，绝大多数的中成药和中药注射剂是由缺乏中医药知识的西医师开出的。
2005年，卫生部北京医院对当年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方进行了分析，发现其中有3619张处方是西医师开具的，是中医师处方的3倍。而且，这些西医大夫开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间有拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。
张学智表达了同样的看法，他在工作中发现，北京大学第一医院绝大部分的中药是西医师开出的。在参与一些西医科室会诊的过程中他发现，西医大夫由于对中药辨证用药的知识不了解或者片面地认为中药作用缓、不良反应少而对病给药、盲目重复用药或者加大用药剂量。这种现象在品种繁多的心脑血管类中药中尤为突出。如川芎嗪，说明书要求的剂量是20毫升，而他曾经看到有人加大剂量至100毫升。而且，有的时候会给同一名患者同时使用二三种功能相近的活血化瘀中药注射剂。
目前，这一情况已经得到了有关部门的重视。2006年12月，在北京市卫生局、北京市中医管理局的要求下，北京中医药学会启动"西医执业医师合理、规范使用中成药专项继续教育"工作，并将之作为北京市中医管理局、北京市卫生局2006～2007年度继续教育工作的一项重要内容。目前，首批针对西医儿科医师的培训已经完成。
临床处方须严格审核
钟萌认为，除加强培训外，规范临床处方对于解决中药的不合理应用问题至关重要。对此，卫生部发布的《处方管理办法》有明确规定：医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，除特殊情况外，应当注明临床诊断；医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。
钟萌同时指出，按照《处方管理办法》，除对医生的处方进行规范外，药师也可在中药的合理应用中发挥更大的作用。如由具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。另外，药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用配伍禁忌；其它用药不适宜情况 ......
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