水电解质平衡1.doc
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参见附件(365kb)。
水、电、酸碱平衡
作者
注意：本文若无特殊标记时，数值单位均为mmol/L
第一章 水、电解质平衡规律
水、电平衡规律共四个：离子平衡、细胞内外离子交换、肾小管调节、H-H公式
阳离子
149.5 阴离子
149.5
Na+
Cl-
HCO3-
(CO2-CP)
Pr
SO42-、HPO42-
乳酸、酮体K+ 第一节 离子平衡(电中性)
一、细胞外液阴离子分布如图所示：(H+不是电解质)
二、血浆阴阳离子平衡机理：阴阳离子保持电中性，当某种离子发生变化时，其它离子相应发生变化维持电中性
⒈Na+增减时，HCO3-相应增减，静脉血浆HCO3-浓度用CO2-CP表示
例1，男，14岁，菌痢腹泻，K+4.6，Na+134，Cl-102，CO2-CP19， 诊断
例2，女，40岁，肝硬化呕血，为治疗肝昏迷每日静滴28.74%谷氨酸钠60ml共四次，并用速尿20mg iv drip qd，K+2.6，Na+144，Cl-94，CO2-CP36，诊断
⒉Cl-增减时，HCO3-相应增减
例3，男，40岁，消化性溃疡呕吐，K+4.5，Na+142，Cl-94，CO2-CP35，诊断(呕吐丢失Cl-) ，每日给予NS1000ml治疗3d后，K+4.2，Na+144，Cl-104，CO2-CP23，酸碱平衡失常得以纠正
例4，女，38岁，幽门梗阻呕吐，K+3.7，Na+137，Cl-82，CO2-CP40，诊断
从以上可看出，高Cl-酸中毒可补NaHCO3、谷氨酸钠、乳酸钠使Na+升高、HCO3-降低纠正酸中毒，也可以用排Cl-利尿剂(速尿)使Cl-降低从而使HCO3-升高纠正酸中毒，但利尿剂还可以引起其它电解质紊乱，有一定缺点。低氯碱中毒补充含Cl-液(KCI、NH4CI、CaCI2)均可使Cl-升高、HCO3-降低，纠正碱中毒
⒊阴离子间隙(AG)(SO42-、HPO42-、乳酸、酮体)增减时，HCO3-相应增减
例5，女，30岁，慢性肾炎尿毒症，深大呼吸，K+3.5，Na+136，Cl-98，CO2-CP10，BUN24，诊断
例6，男，14岁，肺炎休克，Bp80/70mmHg(升压药维持中)，CO2-CP20，当夜突然T42℃，昏迷，多次抽搐窒息，呼吸深快，K+5.6，Na+138，Cl-102，CO2-CP9，诊断
例7，女，27岁，糖尿病昏迷，K+3.1，Na+138，Cl-100，CO2-CP11，BUN5.6，尿酮体(3+)，诊断
例8，男，55岁，肺心病肺部感染，一般情况趋向稳定，K+5.0，Na+140，Cl-92，CO2-CP34，诊断
⒋K+增减时，HCO3-相应增减：低钾碱中毒，高钾酸中毒：机理是通过离子交换和肾小管细胞酸化
⒌肺心病呼酸，机体通过缓冲体系(细胞外有碳酸盐缓冲系统、蛋白缓冲系统，细胞内有血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统)、离子交换以及肾小管酸化低偿，使HCO3-升高，此时Cl-降低，所以代偿呼酸，此时Cl-降低勿认为是低氯碱中毒(二者均是CO2-CP升高，Cl-降低，前者是呼酸→HCO3-升高→Cl-降低，后者是Cl-降低→HCO3-升高，可以借助病史区别之，见例8)
三、阴阳离子平衡公式
Na++K++Ca2++Mg2+=Cl-+HCO3-+蛋白质+SO42-+HPO42-+乳酸+酮体
AG=蛋白质+SO42-+HPO42-+乳酸+酮体=Na++K+-(Cl-+HCO3-)，习惯上，AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常：12±2
意义：>16：代酸(除外脱水)
≮5
Na+≮Cl-
代酸分三种：尿毒症酸中毒(SO42-、HPO42-)、乳酸酸中毒(乳酸)、酮症酸中毒(酮体)
例9，女，21岁，心跳呼吸骤停，K+6.0，Na+140，Cl-96，CO2-CP15，AG29，诊断
例10，男，17岁，金葡菌慢性败血症，厌食、消瘦，10%GS1000ml+10%KCI20ml iv drip qd，K+4.0，Na+141，Cl-102，CO2-CP18，AG21，诊断
例11，男，52岁，中毒性肺炎(肺炎双球菌)，P100/min，Bp80/40mmHg，WBC3.46×109/L，K+4.0，Na+142，Cl-97，CO2-CP14，AG31，诊断
例12，女，21岁，慢性肾炎尿毒症入院，尿量4000ml/d，K+3.9，Na+136，Cl-98，CO2-CP12，BUN26，AG26，诊断
第二节 细胞内外离子交换
3K+=2Na++H+，影响离子交换的因素有：
⒈低钾血症、高钾血症：
例13，女、30岁，肾病综合征，K+4.5，Na+140，Cl-102，CO2-CP22，BUN7.1，入院后因水肿用强的松60mg/d，双氢克尿噻100mg/d，1周后水肿减轻，但失眠烦躁，K+3.2，Na+139，Cl-96，CO2-CP35，诊断
⒉酸中毒、碱中毒
例14，男，直肠癌出血，局敷付肾素后，胸闷气短，咯粉红色泡沫痰，PE：神志恍惚，紫绀，双肺满布大水泡音，P150/min，BP200/100mmHg，诊断 ，K+7.5，Na+128，Cl-102，CO2-CP9，动脉血PH6.92，立即给予5%小苏打400ml iv drip st，并用强心利尿剂后好转，次晨查K+6.4，Na+136，Cl-100，CO2-CP18，动脉血PH7.15
例15，女、32岁，慢性肾炎尿毒症，深大呼吸，K+3.5，Na+136，Cl-98，CO2-CP10，BUN24，AG28，诊断 ，为纠正酸中毒，给予5%小苏打200ml iv drip st后查K+3.0，CO2-CP14，又静滴5%小苏打200ml后查K+2.7，Na+146，Cl-101，CO2-CP17
⒊高CO2：肺心病→呼酸→缓冲及肾小管酸化代偿→HCO3-升高→Cl-降低→代偿呼酸(不是低Cl-碱中毒)
第三节 肾小管调节
一、肾小管保Na+排K+：远端肾小管有保Na+排K+功能，此功能受尿Na+浓度及醛固酮影响
⒈尿Na+浓度，受以下因素影响：
大量静滴NS
保Na+排K+利尿剂
肾小管保Na+排H+降低：若尿Na+升高，可使K+随尿排出，导致低钾血症，而当尿Na+降低(无盐饮食、保Na+排H+增强)，可导致高钾血症
例16，女，呕吐，K+3.6，Na+138，Cl-92，CO2-CP32，诊断 ，入院后给予NS 1500ml+林格500ml+10%GS500ml+10%KCI40ml iv drip qd治疗1周 ......
水、电、酸碱平衡
作者
注意：本文若无特殊标记时，数值单位均为mmol/L
第一章 水、电解质平衡规律
水、电平衡规律共四个：离子平衡、细胞内外离子交换、肾小管调节、H-H公式
阳离子
149.5 阴离子
149.5
Na+
Cl-
HCO3-
(CO2-CP)
Pr
SO42-、HPO42-
乳酸、酮体K+ 第一节 离子平衡(电中性)
一、细胞外液阴离子分布如图所示：(H+不是电解质)
二、血浆阴阳离子平衡机理：阴阳离子保持电中性，当某种离子发生变化时，其它离子相应发生变化维持电中性
⒈Na+增减时，HCO3-相应增减，静脉血浆HCO3-浓度用CO2-CP表示
例1，男，14岁，菌痢腹泻，K+4.6，Na+134，Cl-102，CO2-CP19， 诊断
例2，女，40岁，肝硬化呕血，为治疗肝昏迷每日静滴28.74%谷氨酸钠60ml共四次，并用速尿20mg iv drip qd，K+2.6，Na+144，Cl-94，CO2-CP36，诊断
⒉Cl-增减时，HCO3-相应增减
例3，男，40岁，消化性溃疡呕吐，K+4.5，Na+142，Cl-94，CO2-CP35，诊断(呕吐丢失Cl-) ，每日给予NS1000ml治疗3d后，K+4.2，Na+144，Cl-104，CO2-CP23，酸碱平衡失常得以纠正
例4，女，38岁，幽门梗阻呕吐，K+3.7，Na+137，Cl-82，CO2-CP40，诊断
从以上可看出，高Cl-酸中毒可补NaHCO3、谷氨酸钠、乳酸钠使Na+升高、HCO3-降低纠正酸中毒，也可以用排Cl-利尿剂(速尿)使Cl-降低从而使HCO3-升高纠正酸中毒，但利尿剂还可以引起其它电解质紊乱，有一定缺点。低氯碱中毒补充含Cl-液(KCI、NH4CI、CaCI2)均可使Cl-升高、HCO3-降低，纠正碱中毒
⒊阴离子间隙(AG)(SO42-、HPO42-、乳酸、酮体)增减时，HCO3-相应增减
例5，女，30岁，慢性肾炎尿毒症，深大呼吸，K+3.5，Na+136，Cl-98，CO2-CP10，BUN24，诊断
例6，男，14岁，肺炎休克，Bp80/70mmHg(升压药维持中)，CO2-CP20，当夜突然T42℃，昏迷，多次抽搐窒息，呼吸深快，K+5.6，Na+138，Cl-102，CO2-CP9，诊断
例7，女，27岁，糖尿病昏迷，K+3.1，Na+138，Cl-100，CO2-CP11，BUN5.6，尿酮体(3+)，诊断
例8，男，55岁，肺心病肺部感染，一般情况趋向稳定，K+5.0，Na+140，Cl-92，CO2-CP34，诊断
⒋K+增减时，HCO3-相应增减：低钾碱中毒，高钾酸中毒：机理是通过离子交换和肾小管细胞酸化
⒌肺心病呼酸，机体通过缓冲体系(细胞外有碳酸盐缓冲系统、蛋白缓冲系统，细胞内有血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统)、离子交换以及肾小管酸化低偿，使HCO3-升高，此时Cl-降低，所以代偿呼酸，此时Cl-降低勿认为是低氯碱中毒(二者均是CO2-CP升高，Cl-降低，前者是呼酸→HCO3-升高→Cl-降低，后者是Cl-降低→HCO3-升高，可以借助病史区别之，见例8)
三、阴阳离子平衡公式
Na++K++Ca2++Mg2+=Cl-+HCO3-+蛋白质+SO42-+HPO42-+乳酸+酮体
AG=蛋白质+SO42-+HPO42-+乳酸+酮体=Na++K+-(Cl-+HCO3-)，习惯上，AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常：12±2
意义：>16：代酸(除外脱水)
≮5
Na+≮Cl-
代酸分三种：尿毒症酸中毒(SO42-、HPO42-)、乳酸酸中毒(乳酸)、酮症酸中毒(酮体)
例9，女，21岁，心跳呼吸骤停，K+6.0，Na+140，Cl-96，CO2-CP15，AG29，诊断
例10，男，17岁，金葡菌慢性败血症，厌食、消瘦，10%GS1000ml+10%KCI20ml iv drip qd，K+4.0，Na+141，Cl-102，CO2-CP18，AG21，诊断
例11，男，52岁，中毒性肺炎(肺炎双球菌)，P100/min，Bp80/40mmHg，WBC3.46×109/L，K+4.0，Na+142，Cl-97，CO2-CP14，AG31，诊断
例12，女，21岁，慢性肾炎尿毒症入院，尿量4000ml/d，K+3.9，Na+136，Cl-98，CO2-CP12，BUN26，AG26，诊断
第二节 细胞内外离子交换
3K+=2Na++H+，影响离子交换的因素有：
⒈低钾血症、高钾血症：
例13，女、30岁，肾病综合征，K+4.5，Na+140，Cl-102，CO2-CP22，BUN7.1，入院后因水肿用强的松60mg/d，双氢克尿噻100mg/d，1周后水肿减轻，但失眠烦躁，K+3.2，Na+139，Cl-96，CO2-CP35，诊断
⒉酸中毒、碱中毒
例14，男，直肠癌出血，局敷付肾素后，胸闷气短，咯粉红色泡沫痰，PE：神志恍惚，紫绀，双肺满布大水泡音，P150/min，BP200/100mmHg，诊断 ，K+7.5，Na+128，Cl-102，CO2-CP9，动脉血PH6.92，立即给予5%小苏打400ml iv drip st，并用强心利尿剂后好转，次晨查K+6.4，Na+136，Cl-100，CO2-CP18，动脉血PH7.15
例15，女、32岁，慢性肾炎尿毒症，深大呼吸，K+3.5，Na+136，Cl-98，CO2-CP10，BUN24，AG28，诊断 ，为纠正酸中毒，给予5%小苏打200ml iv drip st后查K+3.0，CO2-CP14，又静滴5%小苏打200ml后查K+2.7，Na+146，Cl-101，CO2-CP17
⒊高CO2：肺心病→呼酸→缓冲及肾小管酸化代偿→HCO3-升高→Cl-降低→代偿呼酸(不是低Cl-碱中毒)
第三节 肾小管调节
一、肾小管保Na+排K+：远端肾小管有保Na+排K+功能，此功能受尿Na+浓度及醛固酮影响
⒈尿Na+浓度，受以下因素影响：
大量静滴NS
保Na+排K+利尿剂
肾小管保Na+排H+降低：若尿Na+升高，可使K+随尿排出，导致低钾血症，而当尿Na+降低(无盐饮食、保Na+排H+增强)，可导致高钾血症
例16，女，呕吐，K+3.6，Na+138，Cl-92，CO2-CP32，诊断 ，入院后给予NS 1500ml+林格500ml+10%GS500ml+10%KCI40ml iv drip qd治疗1周 ......
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