积极降低胆固醇能有效防治冠心病.doc
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参见附件(26kb)。
积极降低胆固醇能有效防治冠心病
赵水平
以动脉粥样硬化一血栓为基础的冠心病是诸多危险因素所致的慢性疾病，大量的研究结果已充分表明，吸烟、胆固醇升高、高血压和糖尿病是冠心病致病性的危险因素。血浆胆固醇尤其是低密度脂蛋白.胆固醇(LDL-C)升高是冠心病发生、发展的必备条件。从20世纪60年代开始，人类已完成了许多有关降低LDL-C防治冠心病的临床试验，其结果都一致表明，无论采取任何药物或措施，只要能使血浆胆固醇水平下降，就可明显减少冠心病发生率和死亡率。通过40余年努力，众多的大规模临床试验证实，降低胆固醇是防治冠心病的最有效措施。
一、胆固醇升高是冠心病发病的主要原因
在各种动物试验中，诱导高胆固醇血症是动脉粥样硬化的先决条件。此外，某些种类的动物存在遗传形式的高胆固醇血症，则可自然地发生动脉粥样硬化，典型的范例是WHHL兔，这种动物的分子缺陷与人家族性高胆固醇血症相一致，在不需要其他危险因素共同存在的情况下，就可发生严重的动脉粥样硬化。与此相反，低LDL-C水平者则耐受良好，LDL-C低至0.65-1.55 mmol/L(25～60 mg/d1)完全能满足生理需要。LDL-C低于2.07 mmol/L (80 mg/d1)的动物一般不发生动脉粥样硬化。新生儿的LDL-C浓度为0.78 mmol/L(30 mg/d1)，提示如此低水平的LDL-C是安全的。况且，家族性低β脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，发生动脉粥样硬化的危险也极低，且能长寿。
国内外许多大样本的流行病学资料都一致证实，人群中血清胆固醇浓度与冠心病发病率和死亡率呈显著正相关。在青少年时期的胆固醇水平可预测生命后期发生冠心病的风险。有3项前瞻性长期追踪研究，在青少年早期测定血清胆固醇升高者，在中年发生冠心病的危险性明显增加。
二、他汀类降脂药在冠心病防治中占有重要地位
降低胆固醇防治冠心病的临床试验经历了较长过程，并记录了现代医学对冠心病认识的主要进展。20世纪90代前的早期临床试验发现，血清TC每降低1%，冠心病的危险大约能降低2%。早期临床试验所观察到的令人鼓舞的结果被许多新近研究所证实，特别是使用他汀类降脂药物的临床试验为我们提供了强有力的证据，表明降低胆固醇能有效地降低冠心病的发生率和死亡率。
1.降低胆固醇可阻断或消退粥样斑块：动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的主要病理基础。采用系列冠状动脉内超声检测技术，观察冠心病患者体内冠状动脉粥样硬化斑块的变化，发现当血浆LDL-C<1.94 mmol/L(75 mg,/d1)时， 动脉粥样硬化斑块的进展即可停止。采用定量冠状动脉造影技术，观察到血浆LDL-C需降低44%，才能阻止动脉粥样硬化的进展。冠状动脉内超声检查(IVus)能较客观的测量斑块的总容积，且能准确的评估斑块的变化。降脂治疗逆转动脉粥样硬化研究(REVERSAL)哺]结果显示，接受大剂量阿托伐他汀治疗的患者，LDL-C水平显著低于那些接受常规剂量普伐他汀治疗的患者；主要观察终点即总的斑块体积，在普伐他汀组有明显进展(增加2.7%)，而阿托伐他汀组无显著性变化(与基线水平相比为-0.4%)，两组间差异有显著统计学意义。提示大幅度降低LDL-C可阻断粥样斑块的进展。现有的多项研究结果支持，应用他汀类药物，降低胆固醇，能消退动脉粥样硬化斑块。
2.极高危人群需他汀类强化降脂治疗：临床观察研究的结果支持急性冠状动脉综合征(ACS)患者尽早服用他汀类药是非常有益的，可明显地降低死亡的危险。急性冠状动脉事件全球注册(GRACE)研究结果表明，ACS时应用他汀类药物进行降脂治疗能获得良好的益处。在急性住院期间继续服用他汀类的患者与从未服用他汀类患者相比较，急性期并发症或死亡的危险性降低34%。积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL)是他汀类治疗ACS的第一项大规模的临床试验，旨在评价早期、快速、强效降脂治疗是否能减少不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血事件复发。结果表明阿托伐他汀积极降脂治疗16周可降低主要终点发生的危险性16%。心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀评估及抗感染治疗(PROVE IT)。旨在比较在ACS患者中，服用普伐他汀40 mg/d，将LDL-C降至目标水平即大约2.59 mmol/L(100 mg/d1)，或使用阿托伐他汀80 mg/d，强化降脂将LDL-C降至大约1.81 mmoL/L(70 mg/d1)。该研究证实，对于近期发生的ACS患者与标准的降脂方案相比较，他汀类药物强化降脂方案将更有助于防治死亡和主要心血管事件的发生。
目前提倡对于ACS患者，尽早开始应用他汀类药物，不仅能降低急性期病死率和改善心肌缺血症状，还具有另外两点益处：(1)能调动患者坚持降脂治疗的积极性。(2)能缩小临床上的"治疗空隙"，使更多的患者得到必要的降脂治疗。
三、稳定性冠心病能从他汀类强化降脂中获更多益处
越来越多的证据说明，强化降脂治疗对于稳定性冠心病患者亦可获得良好疗效。许多冠心病二级预防的临床试验均已表明，他汀类减少心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中发生的危险，且可降低因不稳定性冠心病住院、心力衰竭、动脉粥样硬化的各种并发症和冠脉血运重建的需求。
治疗到新目标(TNT)研究结果证实 ......
积极降低胆固醇能有效防治冠心病
赵水平
以动脉粥样硬化一血栓为基础的冠心病是诸多危险因素所致的慢性疾病，大量的研究结果已充分表明，吸烟、胆固醇升高、高血压和糖尿病是冠心病致病性的危险因素。血浆胆固醇尤其是低密度脂蛋白.胆固醇(LDL-C)升高是冠心病发生、发展的必备条件。从20世纪60年代开始，人类已完成了许多有关降低LDL-C防治冠心病的临床试验，其结果都一致表明，无论采取任何药物或措施，只要能使血浆胆固醇水平下降，就可明显减少冠心病发生率和死亡率。通过40余年努力，众多的大规模临床试验证实，降低胆固醇是防治冠心病的最有效措施。
一、胆固醇升高是冠心病发病的主要原因
在各种动物试验中，诱导高胆固醇血症是动脉粥样硬化的先决条件。此外，某些种类的动物存在遗传形式的高胆固醇血症，则可自然地发生动脉粥样硬化，典型的范例是WHHL兔，这种动物的分子缺陷与人家族性高胆固醇血症相一致，在不需要其他危险因素共同存在的情况下，就可发生严重的动脉粥样硬化。与此相反，低LDL-C水平者则耐受良好，LDL-C低至0.65-1.55 mmol/L(25～60 mg/d1)完全能满足生理需要。LDL-C低于2.07 mmol/L (80 mg/d1)的动物一般不发生动脉粥样硬化。新生儿的LDL-C浓度为0.78 mmol/L(30 mg/d1)，提示如此低水平的LDL-C是安全的。况且，家族性低β脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，发生动脉粥样硬化的危险也极低，且能长寿。
国内外许多大样本的流行病学资料都一致证实，人群中血清胆固醇浓度与冠心病发病率和死亡率呈显著正相关。在青少年时期的胆固醇水平可预测生命后期发生冠心病的风险。有3项前瞻性长期追踪研究，在青少年早期测定血清胆固醇升高者，在中年发生冠心病的危险性明显增加。
二、他汀类降脂药在冠心病防治中占有重要地位
降低胆固醇防治冠心病的临床试验经历了较长过程，并记录了现代医学对冠心病认识的主要进展。20世纪90代前的早期临床试验发现，血清TC每降低1%，冠心病的危险大约能降低2%。早期临床试验所观察到的令人鼓舞的结果被许多新近研究所证实，特别是使用他汀类降脂药物的临床试验为我们提供了强有力的证据，表明降低胆固醇能有效地降低冠心病的发生率和死亡率。
1.降低胆固醇可阻断或消退粥样斑块：动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的主要病理基础。采用系列冠状动脉内超声检测技术，观察冠心病患者体内冠状动脉粥样硬化斑块的变化，发现当血浆LDL-C<1.94 mmol/L(75 mg,/d1)时， 动脉粥样硬化斑块的进展即可停止。采用定量冠状动脉造影技术，观察到血浆LDL-C需降低44%，才能阻止动脉粥样硬化的进展。冠状动脉内超声检查(IVus)能较客观的测量斑块的总容积，且能准确的评估斑块的变化。降脂治疗逆转动脉粥样硬化研究(REVERSAL)哺]结果显示，接受大剂量阿托伐他汀治疗的患者，LDL-C水平显著低于那些接受常规剂量普伐他汀治疗的患者；主要观察终点即总的斑块体积，在普伐他汀组有明显进展(增加2.7%)，而阿托伐他汀组无显著性变化(与基线水平相比为-0.4%)，两组间差异有显著统计学意义。提示大幅度降低LDL-C可阻断粥样斑块的进展。现有的多项研究结果支持，应用他汀类药物，降低胆固醇，能消退动脉粥样硬化斑块。
2.极高危人群需他汀类强化降脂治疗：临床观察研究的结果支持急性冠状动脉综合征(ACS)患者尽早服用他汀类药是非常有益的，可明显地降低死亡的危险。急性冠状动脉事件全球注册(GRACE)研究结果表明，ACS时应用他汀类药物进行降脂治疗能获得良好的益处。在急性住院期间继续服用他汀类的患者与从未服用他汀类患者相比较，急性期并发症或死亡的危险性降低34%。积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL)是他汀类治疗ACS的第一项大规模的临床试验，旨在评价早期、快速、强效降脂治疗是否能减少不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血事件复发。结果表明阿托伐他汀积极降脂治疗16周可降低主要终点发生的危险性16%。心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀评估及抗感染治疗(PROVE IT)。旨在比较在ACS患者中，服用普伐他汀40 mg/d，将LDL-C降至目标水平即大约2.59 mmol/L(100 mg/d1)，或使用阿托伐他汀80 mg/d，强化降脂将LDL-C降至大约1.81 mmoL/L(70 mg/d1)。该研究证实，对于近期发生的ACS患者与标准的降脂方案相比较，他汀类药物强化降脂方案将更有助于防治死亡和主要心血管事件的发生。
目前提倡对于ACS患者，尽早开始应用他汀类药物，不仅能降低急性期病死率和改善心肌缺血症状，还具有另外两点益处：(1)能调动患者坚持降脂治疗的积极性。(2)能缩小临床上的"治疗空隙"，使更多的患者得到必要的降脂治疗。
三、稳定性冠心病能从他汀类强化降脂中获更多益处
越来越多的证据说明，强化降脂治疗对于稳定性冠心病患者亦可获得良好疗效。许多冠心病二级预防的临床试验均已表明，他汀类减少心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中发生的危险，且可降低因不稳定性冠心病住院、心力衰竭、动脉粥样硬化的各种并发症和冠脉血运重建的需求。
治疗到新目标(TNT)研究结果证实 ......
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