脑卒中康复.ppt
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参见附件(292KB)。
脑卒中的康复
* 脑卒中(stroke)
* 又称脑血管意外(cerebral vascular accident)
* 定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24小时或死亡。
* 脑卒中是老年人的常见病，多发病。
* 据我国的流行病学调查
* 年发病率：200/100万
* 新发脑卒中病例150万
* 每年死于脑卒中者80～100万
* 存活者中约75%致残
* 5年内复发率高达41%。
* 为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗
* 同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80%的病人的功能明显改善，只有10%～20%的病人留有严重或中度残疾。
脑卒中的分类
* 脑梗死： 脑血栓形成
脑栓塞
腔隙性脑梗塞
不包括TIA
* 脑出血
* 蛛网膜下腔出血
脑卒中康复的重要依据
* 自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧枝循环的开放
* 以后恢复：脑的可塑性(脑有适应能力)结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制
脑卒中康复的重要依据
* 突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽
* 失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感
* 区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系
脑卒中的评定
( 急性期：
( 昏迷和脑损伤严重程度的评定
*1.格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma
scale, GCS)
GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷
严重程度
*2.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准
*我国第四届脑血管学术会议推荐应用
* 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(MESSS)来评定脑卒中损伤的程度。
*MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表(SSS)，SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。
*
* 该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。
* 它的最高分是45分
* 最低分是0分
* 轻型是0～15分
* 中型是16～30分
* 重型是31～45分。
*中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准(1995年)
* 评价内容得分评价内容 得分
* 意识(最大刺激、最佳反应) V度正常0
* 1. 提问：①年龄；现在是几月份。 IV度不能抵抗外力 1
*②相差2岁或1个月都算正确 Ⅲ度抬臂高于肩 2
*都正确0Ⅲ度平肩或以下3
*一项正确1Ⅱ度上肢与躯干夹角4504
*都不正确进行以下检查Ⅰ度上肢与躯干夹角450 5
* 2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、 0 6
* 闭眼，可示范 手肌力
* 均完成 3Ⅴ度正常 0
* 完成一项 4 Ⅳ度不能紧握拳1
均不能完成，进行以下检查 Ⅲ度握空拳，能伸开2
3. 强烈局部刺激健侧肢体Ⅲ度能屈指，不能伸3
定向退让6Ⅱ度能屈指，不能及掌4
定向肢体回缩7Ⅰ度指微动5
肢体伸直80 6
无反应9下肢肌力
水平凝视功能Ⅴ度正常0
正常 0 Ⅳ度不能抵抗外力1
侧方凝视功能受限 2 Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾2
眼球侧方凝视 4可动
面瘫 Ⅲ度抬腿450左右，踝或趾 3
正常0不能动
轻瘫，可动1Ⅱ度抬腿离床不足450 4
全瘫2Ⅰ度水平移动，不能抬高5
语言 0 6
正常0步行能力
交谈有一定困难，需借助表情 正常行走0
动作表达；或流利但不易听懂，2独立行走5米以上，跛行 1
错语多 独立行走，需拐杖2
可简单交流，但复述困难，语言5他人扶持下可以行走3
多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走4
词不达意6坐不需支持，但不能站立5
上肢肌力 卧床6
脑卒中的功能评定
* 脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍
* 脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定 、心理评定
脑卒中的功能评定
* 1.运动功能的评定 肌力的评价-运动模式为 标准 - 符合偏瘫恢复过程， 客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用
运动功能评定的方法
* Brunnstrom
* Bobath
* 上田敏评价法
* Fug-Meyer
* 运动评定量表(Motor assessment scale,MAS)
Brunnstrom恢复6阶段理论
* 阶段1 弛缓状态
* 阶段2 出现肌张力
* 阶段3 进入肌痉挛
* 阶段4、5 分离运动
* 阶段6 协调运动大致正常
ADL功能评定
* 日常生活活动评定(Activities of daily living,ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动
* Barthel 指数分级法(Barthel index of ADL )分3级10项评分法(见表) 大于60分者为良； 60~41分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全
Barthel ADL指数
* 功能独立性评定 (Functional independence measure, FIM)
* 自我照料
* 括约肌控制
* 转移
* 行走
* 交流
* 社会认知
* 三康复治疗
* 脑卒中康复的治疗技术包括
* 物理治疗(各种促进技术)
* 作业治疗
* 语言治疗
* 心理治疗
* 矫形支具
* 理疗
* 传统康复治疗
脑卒中的康复治疗
* 目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。
* 急性期的康复治疗
* 预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎
* 预防关节挛缩、变形按摩、被动运动、体位治疗
急性期
( 1.康复目标
* 脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，待病情稳定48～72小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。
* 康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。
康复措施
*
( 床上正确体位的摆放
* 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位
* ①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛
* ②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；
* ③仰卧位
* 因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂
* 应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。
肌肉按摩
* 按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。
被动活动关节
* 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。
床上活动
* 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的
*目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换
* ①上肢自助被动运动：
*
* ②桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。
恢复期(1~3月、3～6月、6月～2年)
* 康复目标：(远期目标)
* 包括改善步态，恢复步行能力；
* 增强肢体协调性和精细运动；
* 提高和恢复日常生活活动能力；
* 适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。
恢复期的康复评定
* Fugl-Myer躯体功能量表：......（后略) ......
脑卒中的康复
* 脑卒中(stroke)
* 又称脑血管意外(cerebral vascular accident)
* 定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24小时或死亡。
* 脑卒中是老年人的常见病，多发病。
* 据我国的流行病学调查
* 年发病率：200/100万
* 新发脑卒中病例150万
* 每年死于脑卒中者80～100万
* 存活者中约75%致残
* 5年内复发率高达41%。
* 为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗
* 同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80%的病人的功能明显改善，只有10%～20%的病人留有严重或中度残疾。
脑卒中的分类
* 脑梗死： 脑血栓形成
脑栓塞
腔隙性脑梗塞
不包括TIA
* 脑出血
* 蛛网膜下腔出血
脑卒中康复的重要依据
* 自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧枝循环的开放
* 以后恢复：脑的可塑性(脑有适应能力)结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制
脑卒中康复的重要依据
* 突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽
* 失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感
* 区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系
脑卒中的评定
( 急性期：
( 昏迷和脑损伤严重程度的评定
*1.格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma
scale, GCS)
GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷
严重程度
*2.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准
*我国第四届脑血管学术会议推荐应用
* 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(MESSS)来评定脑卒中损伤的程度。
*MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表(SSS)，SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。
*
* 该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。
* 它的最高分是45分
* 最低分是0分
* 轻型是0～15分
* 中型是16～30分
* 重型是31～45分。
*中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准(1995年)
* 评价内容得分评价内容 得分
* 意识(最大刺激、最佳反应) V度正常0
* 1. 提问：①年龄；现在是几月份。 IV度不能抵抗外力 1
*②相差2岁或1个月都算正确 Ⅲ度抬臂高于肩 2
*都正确0Ⅲ度平肩或以下3
*一项正确1Ⅱ度上肢与躯干夹角4504
*都不正确进行以下检查Ⅰ度上肢与躯干夹角450 5
* 2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、 0 6
* 闭眼，可示范 手肌力
* 均完成 3Ⅴ度正常 0
* 完成一项 4 Ⅳ度不能紧握拳1
均不能完成，进行以下检查 Ⅲ度握空拳，能伸开2
3. 强烈局部刺激健侧肢体Ⅲ度能屈指，不能伸3
定向退让6Ⅱ度能屈指，不能及掌4
定向肢体回缩7Ⅰ度指微动5
肢体伸直80 6
无反应9下肢肌力
水平凝视功能Ⅴ度正常0
正常 0 Ⅳ度不能抵抗外力1
侧方凝视功能受限 2 Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾2
眼球侧方凝视 4可动
面瘫 Ⅲ度抬腿450左右，踝或趾 3
正常0不能动
轻瘫，可动1Ⅱ度抬腿离床不足450 4
全瘫2Ⅰ度水平移动，不能抬高5
语言 0 6
正常0步行能力
交谈有一定困难，需借助表情 正常行走0
动作表达；或流利但不易听懂，2独立行走5米以上，跛行 1
错语多 独立行走，需拐杖2
可简单交流，但复述困难，语言5他人扶持下可以行走3
多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走4
词不达意6坐不需支持，但不能站立5
上肢肌力 卧床6
脑卒中的功能评定
* 脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍
* 脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定 、心理评定
脑卒中的功能评定
* 1.运动功能的评定 肌力的评价-运动模式为 标准 - 符合偏瘫恢复过程， 客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用
运动功能评定的方法
* Brunnstrom
* Bobath
* 上田敏评价法
* Fug-Meyer
* 运动评定量表(Motor assessment scale,MAS)
Brunnstrom恢复6阶段理论
* 阶段1 弛缓状态
* 阶段2 出现肌张力
* 阶段3 进入肌痉挛
* 阶段4、5 分离运动
* 阶段6 协调运动大致正常
ADL功能评定
* 日常生活活动评定(Activities of daily living,ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动
* Barthel 指数分级法(Barthel index of ADL )分3级10项评分法(见表) 大于60分者为良； 60~41分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全
Barthel ADL指数
* 功能独立性评定 (Functional independence measure, FIM)
* 自我照料
* 括约肌控制
* 转移
* 行走
* 交流
* 社会认知
* 三康复治疗
* 脑卒中康复的治疗技术包括
* 物理治疗(各种促进技术)
* 作业治疗
* 语言治疗
* 心理治疗
* 矫形支具
* 理疗
* 传统康复治疗
脑卒中的康复治疗
* 目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。
* 急性期的康复治疗
* 预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎
* 预防关节挛缩、变形按摩、被动运动、体位治疗
急性期
( 1.康复目标
* 脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，待病情稳定48～72小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。
* 康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。
康复措施
*
( 床上正确体位的摆放
* 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位
* ①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛
* ②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；
* ③仰卧位
* 因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂
* 应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。
肌肉按摩
* 按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。
被动活动关节
* 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。
床上活动
* 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的
*目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换
* ①上肢自助被动运动：
*
* ②桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。
恢复期(1~3月、3～6月、6月～2年)
* 康复目标：(远期目标)
* 包括改善步态，恢复步行能力；
* 增强肢体协调性和精细运动；
* 提高和恢复日常生活活动能力；
* 适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。
恢复期的康复评定
* Fugl-Myer躯体功能量表：......（后略) ......
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