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脑卒中后吞咽困难的治疗进展.pdf
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    中国临床神经科学 200 6 年第 14 卷第 4 期

    摘要 吞咽困难是脑卒中后常见的症状,它对患者的康复有不良影响。本文综述了近年来脑卒中后吞咽困难的治疗

    进展,对各种治疗方法进行系统的分类、归纳和讨论,并展望了其发展前景。

    Treatment of Dysphagia After Stroke CHAI Yong -Hong , ZHANG Jing -Jun Department of Neurology ,Affiliated Hospital of Taishan Medical College , Taian 271000 , China

    KEY WORDS dysphagia; stroke; treatment

    ABSTRACT Dysphagia is a common poststroke symptom with negative effects on recovery and rehabilitation. The

    progresses on treatment of dysphagia after stroke are introduced , which are systematically classified , induced ,discussed and prospected.

    1008-0678(2006)04-0426-04 [ 中图分类号] R743 [ 文献标识码] A

    柴永宏, 男(1971-) , 山东临沂人, 主治医师, 泰山医学院在读硕士生, 主要从事脑血管病的研究。

    柴永宏

    [ 文章编号]

    [ 作者简介]

    [ 通讯作者]

    脑卒中后吞咽困难的治疗进展

    柴永宏,张敬军

    ( 泰山医学院附属医院神经内科 271000)

    关键词 吞咽困难 ; 脑卒中 ; 治疗

    吞咽困难是脑卒中患者的常见问题。文献报道[1] 约

    22 %~65 %的住院脑卒中患者存在不同程度的吞咽困难。

    伴吞咽困难的脑卒中幸存者易出现并发症且死亡率较

    高[2] ,患者常发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平

    衡紊乱等,从而影响其整体功能恢复。因此,应充分重

    视脑卒中后吞咽困难的治疗。 目前多数学者主张采用系

    统化整体治疗模式, 尤其是临床治疗加康复训练常可取

    得良效。 现将有关脑卒中后吞咽困难的治疗进展综述如

    下,同时简述吞咽生理和吞咽困难的临床表现及其评估

    方法。

    吞咽生理

    吞咽是维持人生存的重要功能活动,通常分为3

    期,口腔期受意识控制,口咽以下各期则完全由反射调

    节,其中与脑卒中相关的是前两期。

    1. 口腔期:通过牙齿、舌、唇、颊肌的运动与

    感觉的协调作用形成咀嚼运动, 使食物在口腔内经过咀

    嚼、搅拌、由唾液湿润而形成食团,然后被推动至咽

    部。

    2. 咽期:此期的起始标志着吞咽动作反射的开始。

    腭帆提肌、腭帆张肌收缩上提软腭,舌骨上肌群收缩将

    舌骨前上提, 喉结构上提并沿纵轴向前旋转, 声带关闭,杓状肌与会厌接触封闭喉的入口, 杓状软骨内向运动关

    闭喉前庭。舌、咽缩肌收缩加上重力使食团通过环咽肌

    进入食管, 咽肌收缩使长轴缩短, 喉前庭与梨状隐窝消

    失,咽部括约肌顺序收缩推动食团或液体向下并清

    除食物残渣。 咽腔是吞咽和呼吸共用的通道, 因此这

    一期必须快速、 有效, 使呼吸仅有短暂的中断;再者, 必

    须保护气道,防止食团吸入气管。

    3. 食管期:在吞咽的食管期,食管上括约肌(UES)

    通过抑制咽部周围与咽部括约肌而舒张,并通过食道上

    1/3 处平滑肌和横纹肌的收缩产生的蠕动波以及食道下

    2/3 平滑肌的收缩,而使食物顺利通过食道而到达胃。

    正常吞咽的基本特征可总结如下:实现并维持对食427

    中国临床神经科学 200 6 年第 14 卷第 4 期

    团的控制;通过产生不同的压力,推动食团尽快通过咽

    部;最大限度地缩短呼吸暂停时间;防止食物或液体挤

    入鼻咽或喉部;防止食管排空过程中胃内容物返流;消

    除咽部和食管内食物残渣。

    吞咽困难的临床表现

    1. 口腔期吞咽困难:主要表现为流涎、食物在患

    侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭,食物咀嚼不当、梗噎或

    咳嗽。 伴发的征象有经鼻反流、 构音障碍, 以及味觉、 温

    度觉、触觉和实体觉的减退或丧失。 流涎的原因有2 种,一是唾液分泌超过了正常吞咽唾液的速度,出现瘀积,多余的唾液由口内流出;二是感觉减退,尤其是口前部

    和舌前部感觉减退,造成流涎。其他情况则因唇闭锁力

    与颊张力减退所致。

    2. 咽期吞咽困难:最常见的症状是呛咳,多因食

    物在会厌谷或梨状窝滞留积聚,在咽期吞咽吸入气管

    所致;还多伴有经鼻反流、误咽、误吸,则是因腭

    帆关闭不全、喉关闭及喉上升减少、咽蠕动减弱引

    起;而咽喉部感觉减退会导致呕吐反射减退或消失;

    出现构音障碍、弛缓不能或食物在咽喉部堵塞等是由

    于上食管括约肌功能障碍,环咽括约肌不能适当松

    弛,致使食团在输送过程中停滞。总之,上述异常是

    因参与该期肌肉运动的有效性和准确性遭到损害,造

    成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍所致。

    3. 食管期吞咽困难 : 是指食物已转运至食管后向下

    输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍如环咽段松

    弛、蠕动减弱等都可以引起输送异常,出现食管无蠕

    动、食管倒流、食管痉挛。食管期吞咽困难的患者常出

    现食物反流导致误吸, 是因其食管推动力弱使吞咽物停

    留于食管,患者常能指出症状部位,但进流质食物通常

    无明显障碍。

    吞咽困难的评估

    1. 床旁评估:通过详细的临床检查,发现结构和

    功能损伤,明确吞咽困难的原因,从而判定出能经口

    进食的患者,再进行各种食物试验性吞咽检查,以便

    指导制定吞咽策略和选择康复方法,并筛选出需要进

    一步行仪器评估的患者。

    床旁检查包括:①详细询问与吞咽有关的病史:

    包括有无吞咽困难、体重下降和肺炎等;②一般情况

    检查:包括智能、言语交流状况和服药情况等;③

    口、咽部形态结构检查:口咽部黏膜和肌肉情况、反

    射和肌张力、语言协调能力、唾液控制等;④喉功能

    评定:屏气检查、发声检查和声带功能检查等;⑤吞

    咽临床评定:进行不给食物和给不同食物(不同的质

    和量)吞咽功能测试。

    2. 实验室检查:① 电视透视检查吞咽研究,可以

    精确定位钡剂聚集的部位,判断误吸是否发生、误吸

    的时间及其严重程度,误吸的机制、呼吸并发症的危

    险程度[3] ;尚可通过观察吞咽反应的延迟或缺乏,咽

    收缩的减弱( 预示高度误吸危险) 等来研究吞咽的口、 咽

    阶段的病理生理状况,并测量一些参数如食团通过时

    间,吞咽反射的延迟时间、吞咽时间的延长等;此检

    查还对安静误吸有较高的诊断价值。因此电视透视检

    查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。② 吞咽放射

    学检查,可以详细观察和研究与吞咽有关的各解剖结

    构的运动和食物运送的全过程,常用的放射学检查方

    法有2 种:视频X 线透视检查法和射线活动摄影术。③

    超声波是观察咽下时舌运动的好方法,肌电图、电声

    门图、吞咽压力测定、闪烁照相、CT 、MRI 、电子

    束CT 、核素扫描等也是很好的方法 ......

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