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参见附件(288KB)。
重症社区获得性肺炎
Severe Community-acquired pneumonia
北京协和医院
呼吸内科
蔡柏蔷
*社区获得性肺炎(CAP)
* CAP为肺实质的急性感染，伴有急性感染症状，胸片呈急性浸润，肺部呼吸音改变或局部湿罗音，发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达 14 日以上者。
* 临床上有急性下呼吸道感染症状，发热或低体温、寒战、多汗、新出现咳嗽、伴有或不伴有咯痰、慢性咳嗽者呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。有一些非特异症状，如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。
* 一、重症 CAP 的临床定义
* 呼吸频率 > 30次/分；
* 低氧血症： PaO2 / FiO2 < 250 mm Hg;
* 需要机械通气支持；
* 胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；
* 休克：收缩压< 90 mm Hg,舒张压< 60 mm Hg;
* 需要血管加压药物支持 > 4小时以上；
* 少尿。
* 重症 CAP 患者危险因素的临床评估
* 患者相关因素 症状和体征实验室检查
* 年龄 无胸膜胸痛 白细胞增多
* 男性 精神、神经状态改变白细胞减少
* 长期酗酒 呼吸困难 氮质血症
* 有伴随疾病 低蛋白血症
* 免疫抑制
* /应用皮质激素 寒战 菌血症
* 肿瘤患者 收缩/
*舒张性低血压 多个肺叶受累
* 心脏病
* 精神/神经疾病
CPA 指南对 CAP 严重程度的评估标准:
* 1.年龄 > 65 岁；
* 2.存在基础疾病或相关因素：
* ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)；
* ②糖尿病；
* ③慢性心、肾功能不全；
* ④吸入或易致吸入因素；
* ⑤近 1 年内因 CAP 住院史；
* ⑥精神状态改变；
* ⑦脾切除术后状态；
* ⑧慢性酗酒或营养不良。
* 3.体征异常：
* ①呼吸频率 > 30次/ min；
* ②脉搏≥120次/min；
* ③血压 <90/60 mm Hg ；
* ④体温≥40 ℃或 < 35 ℃；
* ⑤意识障碍；
* ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
*实验室检查对评估重症 CAP 的标准
* ①WBC> 20 000/L, 或< 4 000/L, 或中性粒细胞 < 1000/L；
* ②吸空气时 PaO2< 60 mm Hg、 PaO2/FiO2< 300, 或PaCO2> 50 mm Hg；
* ③血肌酐> 106μmol/L或BUN >7.1 mmol/L；
* ④Hb< 90g/L 或红细胞压积< 30%；
* ⑤血浆白蛋白< 2.5g/L；
* ⑥败血症或DIC)，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少；
* ⑦胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
* 重症 CAP 患者住入 ICU 后影响预后的因素
* 影响预后因素：
* 发生脓毒血症休克；
* 需要机械通气，FiO2 > 0.6 并需PEEP；
* 双肺广泛大片阴影；
* 菌血症；
* 绿脓杆菌肺炎；
* 最初抗生素选择不适当；
* 初期治疗反应不佳；
* 与肺炎无关的并发症；
二、社区获得性肺炎的流行病学
*1、肺炎链球菌
* 重症 CAP 最常见病原体，占 30%到 70%。
* 呼吸系统防御机能的损伤( 酒精中毒、抽搐、昏迷)后使喉咽部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。
* 病毒感染和吸烟使纤毛运动受损，局部防御功能下降。
* 充血性心衰为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进者可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
* 多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病。
* HIV感染后菌血症的发生率也相对较高。
* 典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温 > 39.4℃，多汗和胸膜疼痛。
* 老年患者中肺炎链球菌肺炎的临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。
* 典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。
* 初治是经验性的，选择抗生素以本地肺炎链球菌的药物耐药发生率为指导。
* 敏感菌株(MIC < 0.1ug/ml)首选青霉素或口服羟氨苄青霉素等；
* 中敏菌(MIC 0.1～1ug/ml)选用氨基苄青霉素等；
* 高度耐药菌(MIC ≥ 2ug/ml)，应选用氟喹諾酮类、万古霉素等有抗菌活性的药物。
*2、军团菌肺炎
* 多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，* 原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。
* 潜伏期约为 2～10 日。有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻。
* 肺外症状：急性精神神志变化、急性肾衰和黄疸。偶心肌炎、心包炎、肾小球肾炎；
* 50%有低钠血症；
* 胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。
* 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。
* 军团菌性肺炎一例
* 男，46岁，高热、咳嗽四天。COPD十余年。发病前饮酒，后出现发热，咳嗽、咳痰，伴呕吐，T 39.8℃。
* 体检：急性病容，右肺散在干、湿罗音。
* 化验：WBC 15.4 x 109/L，分叶 91.9%。电解质Na+ 129.4mmol/L。
* 胸片：军团菌抗体检查：IFA法，LP10 1：256，LP11：256，* 诊断：军团菌肺炎，予红霉素治疗，两天后体温降至正常。
* 军团菌肺炎除肺部表现外，可有神经系统、消化系统、泌尿系统多器官表现，红霉素治疗有效。
* 重症军团菌肺炎第二例
* 男，24岁，发热，T 38℃，伴咳嗽、胸痛，无恶心、呕吐及腹泻，小便正常。
* 体检：T：38.7℃，急性病容，双肺呼吸音正常。
* 辅助检查：血WBC：12.9X109/L，分叶78%，PLT：190X109/L。
* 胸片：右中下肺大片密度增高阴影，右侧胸腔积液。
* 后病情加重，T 39.4℃，呼吸窘迫，双肺可闻小水泡音。血气分析：pH：7.484, PaO2 44.3mmHg, ，* 疑为 ARDS。
* 红霉素每日 2.5克，3周治疗，肺部病变吸收。
* 军团菌抗体：LP61 : 320，LP101 : 160，LP141 : 160。
* 诊断：军团菌肺炎。
* 3、金黄色葡萄球菌肺炎
* 重症 CAP 的一个重要病原体。
* 细菌性肺炎中金葡菌肺炎的发生率为 1%～5%；
* 流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。
* 50% 的病例有基础疾病的存在。
* 呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP 患者，死亡率为 64%；
* 如需机械通气死亡率可达 90%。
* 胸片：常见密度增高的实变影。金葡菌CAP为一种化脓性、坏死性肺炎，常常伴发肺脓肿和脓胸。
*耐甲氧西林金葡菌( MRSA )为CAP中较少见的病原菌。选用万古霉素治疗MRSA 。
* 对甲氧西林敏感的金葡菌使用邻氯青霉素或新青霉素 Ⅲ。
* 金黄色葡萄球菌性脓毒血症肺炎(血源性)
* 男，20岁，因下颏肿胀，疼痛，发热7天(T39℃)，咳嗽，咳黄脓痰 3 天入院。
* 体检：急性重病容，下颏脓肿如核桃大，已破溃，流出黄色分泌物，双肺听诊水泡音。
* 化验：血白细胞38.5 X 109/L，分叶91%。下頦脓性分泌物及痰培养均为金黄色葡萄球菌。
* 胸片：双肺外侧带多发囊性透亮区，有液平面。
* 诊断：金葡萄脓毒症，金葡萄肺炎，下頦脓肿，血源性化脓性关节炎。
* 治疗后痊愈出院。
*
* 金黄色葡萄球菌脓毒血症
* 男，25岁，因皮疹，腹痛伴喷射性呕吐2天入院。两周前右手有外伤史。
* 查体：意识朦胧，T40℃，双肺可闻湿罗音；心脏扩大，心率146/min；腹肌紧张，全腹压痛、胀气，肠鸣音消失；颈强，四肢肌张力高，右巴彬斯基征阳性。
* 血白细胞4X109/L，中性 85%；
* 血培养为金葡萄；
* 胸片示多个透亮区。
* 血气：PaO2 54 mmHg，CPK 672～1445IU/L；总胆红质升至186.4μmol/L ，ALT102IU/L。血小板50X109/L。
* 本例合并肺、脑、心、肝、胃肠、血液，多系统损伤。治疗后第 6 天神志清，第18天体温下降，痊愈出院。
*4、革兰氏阴性菌 CAP
* 重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占20%；
* 病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属；
* 肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。
* 有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。
* 胸片：右上肺叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿形成。
* 死亡率可高达40%～50%。
* 住院病人常因吸入口咽部寄殖的菌群而产生医院内获得性克雷白杆菌肺炎。
* 右上叶克雷伯杆菌肺炎(水平叶间裂向下膨出)
男55 岁，发热 1周，39℃，伴寒战、咳嗽、咳砖红色脓痰及右胸隐痛。嗜好烟酒 20 年
* 血 WBC：16000/mm3，胸片示右上肺阴影，右上肺病灶下缘呈弧形下坠，水平叶间裂向下膨出。
* 查体：右肺语颤增强，右上肺叩浊，少量湿罗音。
* 痰培养：克雷伯肺炎杆菌。
* * 叶间裂膨出 见于有多量分泌物蓄积之急性肺部炎症，右肺上叶克雷伯杆菌性肺炎时，水平叶间裂即可向下膨出。
*5、肺炎衣原体肺炎
* 占CAP的5%～15%，为 CAP 第三或第四位常见病因，* 肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。
* 临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
* 主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。
* 反复感染常见，常与其它病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。
* 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。
* 可能参与COPD发病。重症 COPD 的肺炎衣原体感染百分比为 71%，中等程度COPD衣原体感染为 46%。
* 肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。
* 最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高 4 倍，有 PCR 或培养的证据。
* 6、肺炎支原体肺炎
* 老年 CAP 患者中占 2%～30%不等。
* 潜伏期 2～4周。有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干咳或咯粘液样痰。咳嗽夜间为重。
* 肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。
* 实验室检查：支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、 IgG滴度在多数病例中升高，* 冷凝集素滴度≥1：64支持诊断，冷凝集反应与肺部症状的严重性相关，但该检查缺乏特异性。
* 抗体反应常常出现在症状出现后 7～10日，约 3 周达到高峰。胸部 X 线变化无特异性。
* 7、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)
* PCP 仅发生于细胞免疫缺损的患者，* PCP 为初步诊断 AIDS 的依据。
* PCP 的临床表现：干咳、发热和在几周内逐渐进展为呼吸困难。
* 肺部症状出现的平均时间约为 4 周， PCP相对进展较为缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
* 实验室检查：淋巴细胞减少 (总淋巴细胞计数 < 1 000/ml), CD4淋巴细胞减少，低氧血症，* 胸片：双侧间质浸润，有高度特征的"毛玻璃"样表现。但有 30% 的患者胸片可无明显异常， PCP 成为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
艾滋病合并肺部感染(卡氏肺孢子虫感染)一例
患者，男，35岁，呼吸困难及双肺间质病变
* 因反复咳嗽、咳痰7年，加重伴气短4月于2001年4月入院。
* 自2001年1月起咳嗽、咳痰伴发热，T 38℃。3月21日胸片及CT：双肺弥漫性间质病变伴蜂窝样改变。
* 血气：PaO2 73.7 mmHg
* 查体：双肺无干、湿啰音。
* 4月 16日查 HIV-Ab 阳性，以后复查仍为阳性。
* 考虑以卡氏肺孢子虫感染可能性大。......（后略) ......
重症社区获得性肺炎
Severe Community-acquired pneumonia
北京协和医院
呼吸内科
蔡柏蔷
*社区获得性肺炎(CAP)
* CAP为肺实质的急性感染，伴有急性感染症状，胸片呈急性浸润，肺部呼吸音改变或局部湿罗音，发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达 14 日以上者。
* 临床上有急性下呼吸道感染症状，发热或低体温、寒战、多汗、新出现咳嗽、伴有或不伴有咯痰、慢性咳嗽者呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。有一些非特异症状，如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。
* 一、重症 CAP 的临床定义
* 呼吸频率 > 30次/分；
* 低氧血症： PaO2 / FiO2 < 250 mm Hg;
* 需要机械通气支持；
* 胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；
* 休克：收缩压< 90 mm Hg,舒张压< 60 mm Hg;
* 需要血管加压药物支持 > 4小时以上；
* 少尿。
* 重症 CAP 患者危险因素的临床评估
* 患者相关因素 症状和体征实验室检查
* 年龄 无胸膜胸痛 白细胞增多
* 男性 精神、神经状态改变白细胞减少
* 长期酗酒 呼吸困难 氮质血症
* 有伴随疾病 低蛋白血症
* 免疫抑制
* /应用皮质激素 寒战 菌血症
* 肿瘤患者 收缩/
*舒张性低血压 多个肺叶受累
* 心脏病
* 精神/神经疾病
CPA 指南对 CAP 严重程度的评估标准:
* 1.年龄 > 65 岁；
* 2.存在基础疾病或相关因素：
* ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)；
* ②糖尿病；
* ③慢性心、肾功能不全；
* ④吸入或易致吸入因素；
* ⑤近 1 年内因 CAP 住院史；
* ⑥精神状态改变；
* ⑦脾切除术后状态；
* ⑧慢性酗酒或营养不良。
* 3.体征异常：
* ①呼吸频率 > 30次/ min；
* ②脉搏≥120次/min；
* ③血压 <90/60 mm Hg ；
* ④体温≥40 ℃或 < 35 ℃；
* ⑤意识障碍；
* ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
*实验室检查对评估重症 CAP 的标准
* ①WBC> 20 000/L, 或< 4 000/L, 或中性粒细胞 < 1000/L；
* ②吸空气时 PaO2< 60 mm Hg、 PaO2/FiO2< 300, 或PaCO2> 50 mm Hg；
* ③血肌酐> 106μmol/L或BUN >7.1 mmol/L；
* ④Hb< 90g/L 或红细胞压积< 30%；
* ⑤血浆白蛋白< 2.5g/L；
* ⑥败血症或DIC)，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少；
* ⑦胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
* 重症 CAP 患者住入 ICU 后影响预后的因素
* 影响预后因素：
* 发生脓毒血症休克；
* 需要机械通气，FiO2 > 0.6 并需PEEP；
* 双肺广泛大片阴影；
* 菌血症；
* 绿脓杆菌肺炎；
* 最初抗生素选择不适当；
* 初期治疗反应不佳；
* 与肺炎无关的并发症；
二、社区获得性肺炎的流行病学
*1、肺炎链球菌
* 重症 CAP 最常见病原体，占 30%到 70%。
* 呼吸系统防御机能的损伤( 酒精中毒、抽搐、昏迷)后使喉咽部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。
* 病毒感染和吸烟使纤毛运动受损，局部防御功能下降。
* 充血性心衰为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进者可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
* 多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病。
* HIV感染后菌血症的发生率也相对较高。
* 典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温 > 39.4℃，多汗和胸膜疼痛。
* 老年患者中肺炎链球菌肺炎的临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。
* 典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。
* 初治是经验性的，选择抗生素以本地肺炎链球菌的药物耐药发生率为指导。
* 敏感菌株(MIC < 0.1ug/ml)首选青霉素或口服羟氨苄青霉素等；
* 中敏菌(MIC 0.1～1ug/ml)选用氨基苄青霉素等；
* 高度耐药菌(MIC ≥ 2ug/ml)，应选用氟喹諾酮类、万古霉素等有抗菌活性的药物。
*2、军团菌肺炎
* 多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，* 原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。
* 潜伏期约为 2～10 日。有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻。
* 肺外症状：急性精神神志变化、急性肾衰和黄疸。偶心肌炎、心包炎、肾小球肾炎；
* 50%有低钠血症；
* 胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。
* 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。
* 军团菌性肺炎一例
* 男，46岁，高热、咳嗽四天。COPD十余年。发病前饮酒，后出现发热，咳嗽、咳痰，伴呕吐，T 39.8℃。
* 体检：急性病容，右肺散在干、湿罗音。
* 化验：WBC 15.4 x 109/L，分叶 91.9%。电解质Na+ 129.4mmol/L。
* 胸片：军团菌抗体检查：IFA法，LP10 1：256，LP11：256，* 诊断：军团菌肺炎，予红霉素治疗，两天后体温降至正常。
* 军团菌肺炎除肺部表现外，可有神经系统、消化系统、泌尿系统多器官表现，红霉素治疗有效。
* 重症军团菌肺炎第二例
* 男，24岁，发热，T 38℃，伴咳嗽、胸痛，无恶心、呕吐及腹泻，小便正常。
* 体检：T：38.7℃，急性病容，双肺呼吸音正常。
* 辅助检查：血WBC：12.9X109/L，分叶78%，PLT：190X109/L。
* 胸片：右中下肺大片密度增高阴影，右侧胸腔积液。
* 后病情加重，T 39.4℃，呼吸窘迫，双肺可闻小水泡音。血气分析：pH：7.484, PaO2 44.3mmHg, ，* 疑为 ARDS。
* 红霉素每日 2.5克，3周治疗，肺部病变吸收。
* 军团菌抗体：LP61 : 320，LP101 : 160，LP141 : 160。
* 诊断：军团菌肺炎。
* 3、金黄色葡萄球菌肺炎
* 重症 CAP 的一个重要病原体。
* 细菌性肺炎中金葡菌肺炎的发生率为 1%～5%；
* 流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。
* 50% 的病例有基础疾病的存在。
* 呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP 患者，死亡率为 64%；
* 如需机械通气死亡率可达 90%。
* 胸片：常见密度增高的实变影。金葡菌CAP为一种化脓性、坏死性肺炎，常常伴发肺脓肿和脓胸。
*耐甲氧西林金葡菌( MRSA )为CAP中较少见的病原菌。选用万古霉素治疗MRSA 。
* 对甲氧西林敏感的金葡菌使用邻氯青霉素或新青霉素 Ⅲ。
* 金黄色葡萄球菌性脓毒血症肺炎(血源性)
* 男，20岁，因下颏肿胀，疼痛，发热7天(T39℃)，咳嗽，咳黄脓痰 3 天入院。
* 体检：急性重病容，下颏脓肿如核桃大，已破溃，流出黄色分泌物，双肺听诊水泡音。
* 化验：血白细胞38.5 X 109/L，分叶91%。下頦脓性分泌物及痰培养均为金黄色葡萄球菌。
* 胸片：双肺外侧带多发囊性透亮区，有液平面。
* 诊断：金葡萄脓毒症，金葡萄肺炎，下頦脓肿，血源性化脓性关节炎。
* 治疗后痊愈出院。
*
* 金黄色葡萄球菌脓毒血症
* 男，25岁，因皮疹，腹痛伴喷射性呕吐2天入院。两周前右手有外伤史。
* 查体：意识朦胧，T40℃，双肺可闻湿罗音；心脏扩大，心率146/min；腹肌紧张，全腹压痛、胀气，肠鸣音消失；颈强，四肢肌张力高，右巴彬斯基征阳性。
* 血白细胞4X109/L，中性 85%；
* 血培养为金葡萄；
* 胸片示多个透亮区。
* 血气：PaO2 54 mmHg，CPK 672～1445IU/L；总胆红质升至186.4μmol/L ，ALT102IU/L。血小板50X109/L。
* 本例合并肺、脑、心、肝、胃肠、血液，多系统损伤。治疗后第 6 天神志清，第18天体温下降，痊愈出院。
*4、革兰氏阴性菌 CAP
* 重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占20%；
* 病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属；
* 肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。
* 有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。
* 胸片：右上肺叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿形成。
* 死亡率可高达40%～50%。
* 住院病人常因吸入口咽部寄殖的菌群而产生医院内获得性克雷白杆菌肺炎。
* 右上叶克雷伯杆菌肺炎(水平叶间裂向下膨出)
男55 岁，发热 1周，39℃，伴寒战、咳嗽、咳砖红色脓痰及右胸隐痛。嗜好烟酒 20 年
* 血 WBC：16000/mm3，胸片示右上肺阴影，右上肺病灶下缘呈弧形下坠，水平叶间裂向下膨出。
* 查体：右肺语颤增强，右上肺叩浊，少量湿罗音。
* 痰培养：克雷伯肺炎杆菌。
* * 叶间裂膨出 见于有多量分泌物蓄积之急性肺部炎症，右肺上叶克雷伯杆菌性肺炎时，水平叶间裂即可向下膨出。
*5、肺炎衣原体肺炎
* 占CAP的5%～15%，为 CAP 第三或第四位常见病因，* 肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。
* 临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
* 主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。
* 反复感染常见，常与其它病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。
* 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。
* 可能参与COPD发病。重症 COPD 的肺炎衣原体感染百分比为 71%，中等程度COPD衣原体感染为 46%。
* 肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。
* 最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高 4 倍，有 PCR 或培养的证据。
* 6、肺炎支原体肺炎
* 老年 CAP 患者中占 2%～30%不等。
* 潜伏期 2～4周。有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干咳或咯粘液样痰。咳嗽夜间为重。
* 肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。
* 实验室检查：支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、 IgG滴度在多数病例中升高，* 冷凝集素滴度≥1：64支持诊断，冷凝集反应与肺部症状的严重性相关，但该检查缺乏特异性。
* 抗体反应常常出现在症状出现后 7～10日，约 3 周达到高峰。胸部 X 线变化无特异性。
* 7、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)
* PCP 仅发生于细胞免疫缺损的患者，* PCP 为初步诊断 AIDS 的依据。
* PCP 的临床表现：干咳、发热和在几周内逐渐进展为呼吸困难。
* 肺部症状出现的平均时间约为 4 周， PCP相对进展较为缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
* 实验室检查：淋巴细胞减少 (总淋巴细胞计数 < 1 000/ml), CD4淋巴细胞减少，低氧血症，* 胸片：双侧间质浸润，有高度特征的"毛玻璃"样表现。但有 30% 的患者胸片可无明显异常， PCP 成为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
艾滋病合并肺部感染(卡氏肺孢子虫感染)一例
患者，男，35岁，呼吸困难及双肺间质病变
* 因反复咳嗽、咳痰7年，加重伴气短4月于2001年4月入院。
* 自2001年1月起咳嗽、咳痰伴发热，T 38℃。3月21日胸片及CT：双肺弥漫性间质病变伴蜂窝样改变。
* 血气：PaO2 73.7 mmHg
* 查体：双肺无干、湿啰音。
* 4月 16日查 HIV-Ab 阳性，以后复查仍为阳性。
* 考虑以卡氏肺孢子虫感染可能性大。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 重症社区获得性肺炎的诊断和治疗进展.PDF
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