新生儿黄疸病例讨论.ppt
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参见附件(195kb)。
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属
北京儿童医院内科
吴明昌 教授 主任医师
例1 早期黄疸
第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。
查体：除黄疸外无其他阳性体征。
思考：1. 诊断及鉴别诊断
2. 需作哪些实验室检查
3. 怎样治疗
4. 何时转院
皮肤胆红素与血清胆红素
* 皮肤胆红素：皮肤外测定
* 转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现
4～5d 达高峰
总胆红素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7?10d 消退
本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值
排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h内出现的黄疸......(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)....2d >10 mg/dl
3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直胆：>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黄疸持续：足月儿 1周以上
早产儿 2周以上
标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl
影响生理性黄疸峰值的因素
种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 胆绿素
测定COHb量可证实胆红素产量增高
美/港/日/以：95%百分位 17.77 mg/dl
协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多
遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养：>12mg/dl：母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl：母乳 2% 人工 0.3%
母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：(美)
>12 mg/dL；>12.9mg/dL
1975年、1994年 33%
1985年、1991年 50～60%
母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)
≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿
脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高
肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在
肠道停留时间长，再吸收增加
饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关
COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻
促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规：
正常：1～3d：Hb 184?178 g/L，HCT 0.58 ? 0.56
多血：RBC破坏多，胆红素产量增加
贫血：<14.5 g/dl，溶血病？
本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54
母子血型：母O型，子B型
母/子血送血站查：抗人球蛋白试验(Coombs T.)
本例：ABO溶血病?
血型抗体
* 天然抗体 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型
血清抗体： 抗B 抗A 抗A、B (-)
B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)
给血者 受血者
本例：胎儿B 母(胎盘)O
IgM分子量大，不通过胎盘
* 免疫抗体 IgG
(分子量小，可通过胎盘)
母O型← 胎盘← 胎儿B型(RBC)
IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和
(菌、疫苗、胎儿) 致敏RBC
经多次刺激发生溶血
[ ]
Coombs test
红细胞凝集反应示意图
→ 凝
1 天然抗体(完全抗体) IgM 抗人球蛋白抗体
2 免疫抗体(不完全抗体)IgG (完全)
ABO溶血病的诊断
直接Coombs 试验 阳性
子RBC + 抗人球蛋白血清 凝
间接Coombs 试验 阳性
母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
(子)
直孔+：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血
间孔+：有免疫抗体，不能确诊
化验结果
直接Coombs试验: w+
间接Coombs试验：+
母血型 O 子血型 B
反应物 盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验
母血清+子RBC
中和母血清中 子RBC W+ (-)
天然抗体 B后 对照RBC 2 + 1 +
母血清+ORBC (-)
母血清中免疫性抗 B 效价 1:16
母血清抗体筛选为 效价
子血清中游离抗体测定：与A细胞(-) B细胞 W+ O细胞(-)
子RBC释放液 与A RBC 与B RBC 与O RBC
木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的%
(1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实)
母IgG抗体效价 子ABO溶血病发病率%
1 :8 5.4 ......
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属
北京儿童医院内科
吴明昌 教授 主任医师
例1 早期黄疸
第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。
查体：除黄疸外无其他阳性体征。
思考：1. 诊断及鉴别诊断
2. 需作哪些实验室检查
3. 怎样治疗
4. 何时转院
皮肤胆红素与血清胆红素
* 皮肤胆红素：皮肤外测定
* 转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现
4～5d 达高峰
总胆红素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7?10d 消退
本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值
排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h内出现的黄疸......(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)....2d >10 mg/dl
3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直胆：>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黄疸持续：足月儿 1周以上
早产儿 2周以上
标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl
影响生理性黄疸峰值的因素
种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 胆绿素
测定COHb量可证实胆红素产量增高
美/港/日/以：95%百分位 17.77 mg/dl
协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多
遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养：>12mg/dl：母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl：母乳 2% 人工 0.3%
母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：(美)
>12 mg/dL；>12.9mg/dL
1975年、1994年 33%
1985年、1991年 50～60%
母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)
≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿
脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高
肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在
肠道停留时间长，再吸收增加
饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关
COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻
促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规：
正常：1～3d：Hb 184?178 g/L，HCT 0.58 ? 0.56
多血：RBC破坏多，胆红素产量增加
贫血：<14.5 g/dl，溶血病？
本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54
母子血型：母O型，子B型
母/子血送血站查：抗人球蛋白试验(Coombs T.)
本例：ABO溶血病?
血型抗体
* 天然抗体 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型
血清抗体： 抗B 抗A 抗A、B (-)
B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)
给血者 受血者
本例：胎儿B 母(胎盘)O
IgM分子量大，不通过胎盘
* 免疫抗体 IgG
(分子量小，可通过胎盘)
母O型← 胎盘← 胎儿B型(RBC)
IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和
(菌、疫苗、胎儿) 致敏RBC
经多次刺激发生溶血
[ ]
Coombs test
红细胞凝集反应示意图
→ 凝
1 天然抗体(完全抗体) IgM 抗人球蛋白抗体
2 免疫抗体(不完全抗体)IgG (完全)
ABO溶血病的诊断
直接Coombs 试验 阳性
子RBC + 抗人球蛋白血清 凝
间接Coombs 试验 阳性
母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
(子)
直孔+：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血
间孔+：有免疫抗体，不能确诊
化验结果
直接Coombs试验: w+
间接Coombs试验：+
母血型 O 子血型 B
反应物 盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验
母血清+子RBC
中和母血清中 子RBC W+ (-)
天然抗体 B后 对照RBC 2 + 1 +
母血清+ORBC (-)
母血清中免疫性抗 B 效价 1:16
母血清抗体筛选为 效价
子血清中游离抗体测定：与A细胞(-) B细胞 W+ O细胞(-)
子RBC释放液 与A RBC 与B RBC 与O RBC
木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的%
(1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实)
母IgG抗体效价 子ABO溶血病发病率%
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