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编号:11614985
ANCA相关小血管炎治疗的进展.ppt
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    ANCA 相关小血管炎治疗的进展

    北大医院肾内科 赵明辉

    * 诱导缓解治疗(初始治疗)

    * 维持缓解治疗

    * 复发治疗

    诱导缓解治疗

    (初始治疗)

    激素联合CTX

    * 1983年Fauci首次报道以来,目前成为首选的治疗方法;

    * 缓解率85~90%,其中75%为完全缓解;

    * 诱导缓解的平均时间为12个月,少数需要2年以上。

    * 毒副作用包括:感染、骨髓抑制、性腺抑制、膀胱移行上皮肿瘤等

    其它方案:激素联合MTX

    "The toxicity associated with CTX administration has prompted studies of alternative immuno-suppression, such as MTX as therapy for patients with early or no renal disease."

    de Groot的前瞻、开放式非对照研究

    * 17名非致命性的WG病人,其中11人为初发,6人为复发。

    * 激素联合小剂量MTX(0.3mg/kg/w),平均治疗时间24.5个月

    * 10人有效,其中6人完全缓解,4人部分缓解

    * 7人无效,其中2人在治疗开始时有效,但在激素减量过程中复发。

    Langford的前瞻、开放式非对照研究

    * 42名WG病人,Scr<2.5mg/dl,无活动性肺出血

    * 其中21人有活动性肾脏损害,Scr平均1.4 mg/dl (0.8~2.5)

    * Pred+MTX(20~25 mg/w),平均随访76个月

    * 21人中,1人死于感染,20人肾脏病变得以缓解。其中2人Scr升高大于0.2 mg/dl,12人Scr稳定,6人Scr下降大于0.2 mg/dl

    * 11人复发,其中7人再次应用MTX均得以缓解

    EUVAS的NORAM研究

    * RCT研究,MTX诱导缓解中的作用

    * 入选病人:早期血管炎病人,没有肾脏及其他重要脏器受累

    * 实验组:激素+ MTX(15~25mg/w)

    * 对照组:激素+ CTX(2mg/kg/d)

    * 研究终点:病情诱导缓解

    * 初步结果:观察6个月,两组病人的缓解率相似(MTX:83%,CTX:84%),但MTX的复发率高

    目前关于激素联合MTX诱导缓解的评价

    * 可以应用于非致命性的疾病且肾功能正常或接近正常者(Scr<177μmol/L);

    * 尤其适合于应用CTX有禁忌者。

    * 治疗过程中注意补充叶酸。

    每月静点CTX vs 每日口服

    "In further effort to lower the burden of CTX exposure and associated toxicity, the use of pulsed rather than continuous administration has been proposed"

    Guillevin L(France) , RCT研究

    50名WG病人 , MP冲击3次, iv. CTX0.7g/m2 ,之后随机分为2组:

    A组:27人,iv. CTX0.7g/m2 q3w至缓解--> q4w ,4m--> q5w ,4m --> q6w至2年;

    B组:23人,每日口服CTX ,2mg/kg,缓解后每4月减25%直至减完。

    Haubitz, RCT研究

    47名ANCA相关小血管炎病人(WG或MPA),随机分为激素+每日口服CTX( 2mg/kg)和激素+每月静点CTX( 0.75g/m2 )两组。

    CTX用至病情缓解至少6个月后停药,随访3年。

    两组病人存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别;

    CTX每月静点组:

    WBC减少发生率低(P<0.01)

    严重感染发生率低(P<0.05)

    性腺抑制发生率低(P<0.05)

    累积剂量小(16.4±3.7 vs 38.4 ± 10.4,P<0.05)

    EUVAS的CYCLOPS研究

    * RCT研究

    * 验证的假说:对于非致命性的小血管炎患者的诱导缓解治疗,间断静点CTX与每日口服CTX相比是否效果相似且毒副作用较少?

    * 入选病人:普通血管炎患者(Scr150~500)

    * 实验组(N=80): 激素+间断静点CTX

    * 对照组(N=80) :激素+每日口服CTX

    * 研究进展:随访已完成,资料正在收集和整理中。

    * 部分研究结果

    捷克中心:18/28人完成实验,7人静点,11人口服;口服组死亡率高(4/11 vs 1/7),缓解率相似,静脉组1人复发。

    与NDT2001年的meta-analysis相似:静脉组累积量低(17g vs 34g),感染率低,但复发率高

    甲基强的松龙冲击治疗

    用于ANCA相关小血管炎的急重症者,例如:

    * 新月体性肾炎

    * 纤维素样坏死

    * 肺出血

    血浆置换的指征

    * 合并抗GBM抗体

    * 肺出血

    * 急性肾衰竭依赖透析

    合并抗GBM抗体

    证据缘于单纯抗GBM抗体阳性者

    肺出血

    * 理论基础:血浆置换可以祛除具有致病作用的ANCA;血浆置换对于抗GBM抗体疾病的肺出血治疗有效。

    * 没有对照性的研究。

    * 只有零星的资料证据

    * Gallagher(Cambridge,UK)等2002年的回顾性研究

    1996~2000年间的14名肺肾综合征病人(其中MPA13人,SLE1人;MPA中2人合并抗GBM抗体)。

    治疗前:Scr554 ± 70.4,12人需要透析;PaO26.0 ± 0.5kPa,8人依赖呼吸机;BVAS积分28.7 ±1.4;

    12/14人应用血浆置换,平均6.1 ±0.7次;8/14 人MP,13/14人每日口服CTX,随访22 ±9月。随访结束时,7人存活。5人在第一个月内死亡。

    * Klemmer(North Carolina,USA)2003年的回顾性研究

    1995~2001年间20名伴有肺出血的小血管炎病人(1CSS,2WG,17MPA,均没有抗GBM抗体),9/20依赖呼吸机;予以血浆置换+免疫抑制治疗,平均6.15±1.42(4~9)次。

    所有病人肺部症状均缓解。

    急性肾衰竭依赖透析

    * 是近年来ANCA相关小血管炎治疗问题中争论的热点之一

    Pusey(Hammersmith ......

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