NCCN关于急性髓系白血病诊断治疗的指导原则.ppt
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参见附件(319kb)。
NCCN关于急性髓系白血病诊断治疗的指导原则
为了更好地协调急性髓系白血病(AML)的诊断、治疗，提高AML疗效，NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提出了新的AML诊断、治疗指导原则。
指导原则的主要内容包括：
1.有关检查和分类
2.急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效
3.AML的诱导治疗
4.AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC)
5.AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC)
6.AML的监控、检查
7.AML复发
8.中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗
9.支持治疗
10. AML的疗效标准
11. 治疗中、治疗后监测
诊断、分类
1. ?2个髓系免疫表型阳性
且淋系标记?2个或
髓过氧化物酶(MPO，+) 诊断为AML
或非特异性酯酶(+)
或丁酸盐(+)
2. MPO(-)、非特异性酯酶(-)
TdT(+)
或?2个淋系免疫表型阳性 诊断为ALL
且髓系标记?2个
TdT(+)
一.急性早幼粒细胞白血病(APL)
NCCN将APL这一特殊类型的治疗和其它类型区别开来。
诊断要求：形态符合M3，细胞遗传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；同时应注意M3变异型。
1.诱导治疗
一般采用全反式维甲酸(ATRA)和蒽环类为基础的化疗。若未证明t(15;17)或相应的分子生物学改变，应停用ATRA、采用和其他AML相同的治疗。
诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评估疗效。
2. 达完全缓解者
(1)蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2
疗程；
(2)巩固后治疗
A 证明是否取得分子水平完全缓解;
B 采用ATRA?6-巯基嘌呤+甲氨喋呤维持治疗；或
C 进入其它临床试验。
3.诱导治疗不缓解者
(1) 进入临床试验或
(2) 三氧化二砷治疗或
(3) 同胞相合的BMT或
(4) 无关供者的BMT
4.第1次复发患者
(1)缓解期?1年者 可予三氧化二砷再诱导或进入
临床试验，取得二次形态学缓解后行：
(A)自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或
(B)异基因BMT；或
(C)临床试验。
再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。
(2)缓解期?1年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物
+ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。
达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。
2005NCCN关于AML-M3的意见
? 法国资料：诱导治疗单用ATRA和
ATRA+化疗(第三天开始，蒽环类药物)比较，CR率均为92%，2年复发率ATRA组为16%、ATRA+化疗组为6%。
2. 诊断时WBC>10?109/L者复发危险性增加4倍。
3. ATRA+化疗诱导治疗患者的疗效判断：于治疗的第5~6周进行骨髓穿刺。此时多数患者的PML/RAR融合基因阳性。
4. ATRA+化疗诱导不缓解或复发者
采用As2O3诱导治疗。达分子生物
学缓解后行ABMT，无法行BMT
者接受4疗程的As2O3维持治疗。
5. As2O3治疗两疗程仍未达分子生
物学缓解者考虑行Allo-BMT或临
床试验。
6. 不要进行白细胞分离术。
2006NCCN关于APL的危险度分组
低危组：WBC<10?109/L, Plt?40?109/L，DFS 97%。
中危组：WBC<10?109/L, Plt<40?109/L，DFS 82%。
高危组：WBC ? 10?109/L，DFS 66%。
注意：
大多数患者在诱导缓解后PML/RAR?基因转录本仍为阳性，2-3个疗程的巩固治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓复发的可能，应进行治疗干预。
复发患者三氧化二砷仍有效，80%的患者可取得二次缓解。
关于APL缓解后治疗-2006
目前关于APL缓解后治疗有两个目的：(1)解决高危组患者高复发率的问题(30-35%)；(2)减少治疗计划中的急性和长期毒副作用。
在研的APL缓解后治疗方案：
(1)ATRA+蒽环类(PETHEMA，三疗程巩固治
疗、每疗程用ATRA15天)；
(2)两疗程标准剂量的DNR巩固治疗，续以随机
的2疗程AS2O3或不用砷剂(US国际试验)；
(3)巩固治疗中加用Ara-C，高危组患者加大剂
量(French APL Trial)。
APL的诊断治疗
(非NCCN内容)
二.急性髓系白血病(AML)的治疗
AML的治疗包括诱导缓解治疗和缓解后治疗(巩固)。
由于治疗开始前多无细胞遗传学资料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶性肿瘤病史而定。
(一) 年龄?60岁，无前驱血液病史
1.诱导治疗
建议采用标准的诱导缓解方案，即含阿糖胞苷(Ara-C)和蒽环类(包括米托蒽醌)的方案。
(1)HD-AraC +蒽环类或米托蒽醌(1疗程)
(2)SD-AraC(100-200mg/m2/d?7天) +蒽环类
(45mg/m2/d?3d)或米托蒽醌(7+3方案，可
能需2疗程)。
根据ALSG(Australian Leukemia Study Group)的资料，两种方案的CR率无差别，但前者的中位缓解期优于后者(45:12个月)。
2.诱导后治疗
(1) SD-AraC +蒽环类或米托蒽醌治疗后
(A)有较多残留原始细胞者可采用SD-AraC+
蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)、HD-AraC、进入临床试验、或行同胞相合的BMT或无
关供者的BMT。
(B)明显的血细胞减少，但无增生不良者可采用
SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)。
(C) 增生不良者(细胞面积?10%-20%，残留的
原始细胞?5%-10%)，等待恢复。
(2)HD-AraC+蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留的原始细胞者进入临床
试验，或行同胞相合的BMT或无关
供者的BMT ......
NCCN关于急性髓系白血病诊断治疗的指导原则
为了更好地协调急性髓系白血病(AML)的诊断、治疗，提高AML疗效，NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提出了新的AML诊断、治疗指导原则。
指导原则的主要内容包括：
1.有关检查和分类
2.急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效
3.AML的诱导治疗
4.AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC)
5.AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC)
6.AML的监控、检查
7.AML复发
8.中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗
9.支持治疗
10. AML的疗效标准
11. 治疗中、治疗后监测
诊断、分类
1. ?2个髓系免疫表型阳性
且淋系标记?2个或
髓过氧化物酶(MPO，+) 诊断为AML
或非特异性酯酶(+)
或丁酸盐(+)
2. MPO(-)、非特异性酯酶(-)
TdT(+)
或?2个淋系免疫表型阳性 诊断为ALL
且髓系标记?2个
TdT(+)
一.急性早幼粒细胞白血病(APL)
NCCN将APL这一特殊类型的治疗和其它类型区别开来。
诊断要求：形态符合M3，细胞遗传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；同时应注意M3变异型。
1.诱导治疗
一般采用全反式维甲酸(ATRA)和蒽环类为基础的化疗。若未证明t(15;17)或相应的分子生物学改变，应停用ATRA、采用和其他AML相同的治疗。
诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评估疗效。
2. 达完全缓解者
(1)蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2
疗程；
(2)巩固后治疗
A 证明是否取得分子水平完全缓解;
B 采用ATRA?6-巯基嘌呤+甲氨喋呤维持治疗；或
C 进入其它临床试验。
3.诱导治疗不缓解者
(1) 进入临床试验或
(2) 三氧化二砷治疗或
(3) 同胞相合的BMT或
(4) 无关供者的BMT
4.第1次复发患者
(1)缓解期?1年者 可予三氧化二砷再诱导或进入
临床试验，取得二次形态学缓解后行：
(A)自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或
(B)异基因BMT；或
(C)临床试验。
再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。
(2)缓解期?1年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物
+ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。
达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。
2005NCCN关于AML-M3的意见
? 法国资料：诱导治疗单用ATRA和
ATRA+化疗(第三天开始，蒽环类药物)比较，CR率均为92%，2年复发率ATRA组为16%、ATRA+化疗组为6%。
2. 诊断时WBC>10?109/L者复发危险性增加4倍。
3. ATRA+化疗诱导治疗患者的疗效判断：于治疗的第5~6周进行骨髓穿刺。此时多数患者的PML/RAR融合基因阳性。
4. ATRA+化疗诱导不缓解或复发者
采用As2O3诱导治疗。达分子生物
学缓解后行ABMT，无法行BMT
者接受4疗程的As2O3维持治疗。
5. As2O3治疗两疗程仍未达分子生
物学缓解者考虑行Allo-BMT或临
床试验。
6. 不要进行白细胞分离术。
2006NCCN关于APL的危险度分组
低危组：WBC<10?109/L, Plt?40?109/L，DFS 97%。
中危组：WBC<10?109/L, Plt<40?109/L，DFS 82%。
高危组：WBC ? 10?109/L，DFS 66%。
注意：
大多数患者在诱导缓解后PML/RAR?基因转录本仍为阳性，2-3个疗程的巩固治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓复发的可能，应进行治疗干预。
复发患者三氧化二砷仍有效，80%的患者可取得二次缓解。
关于APL缓解后治疗-2006
目前关于APL缓解后治疗有两个目的：(1)解决高危组患者高复发率的问题(30-35%)；(2)减少治疗计划中的急性和长期毒副作用。
在研的APL缓解后治疗方案：
(1)ATRA+蒽环类(PETHEMA，三疗程巩固治
疗、每疗程用ATRA15天)；
(2)两疗程标准剂量的DNR巩固治疗，续以随机
的2疗程AS2O3或不用砷剂(US国际试验)；
(3)巩固治疗中加用Ara-C，高危组患者加大剂
量(French APL Trial)。
APL的诊断治疗
(非NCCN内容)
二.急性髓系白血病(AML)的治疗
AML的治疗包括诱导缓解治疗和缓解后治疗(巩固)。
由于治疗开始前多无细胞遗传学资料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶性肿瘤病史而定。
(一) 年龄?60岁，无前驱血液病史
1.诱导治疗
建议采用标准的诱导缓解方案，即含阿糖胞苷(Ara-C)和蒽环类(包括米托蒽醌)的方案。
(1)HD-AraC +蒽环类或米托蒽醌(1疗程)
(2)SD-AraC(100-200mg/m2/d?7天) +蒽环类
(45mg/m2/d?3d)或米托蒽醌(7+3方案，可
能需2疗程)。
根据ALSG(Australian Leukemia Study Group)的资料，两种方案的CR率无差别，但前者的中位缓解期优于后者(45:12个月)。
2.诱导后治疗
(1) SD-AraC +蒽环类或米托蒽醌治疗后
(A)有较多残留原始细胞者可采用SD-AraC+
蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)、HD-AraC、进入临床试验、或行同胞相合的BMT或无
关供者的BMT。
(B)明显的血细胞减少，但无增生不良者可采用
SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)。
(C) 增生不良者(细胞面积?10%-20%，残留的
原始细胞?5%-10%)，等待恢复。
(2)HD-AraC+蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留的原始细胞者进入临床
试验，或行同胞相合的BMT或无关
供者的BMT ......
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