妇产科病例书写.ppt
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参见附件(259kb)。
? 什么叫病案？
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
? 什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
? 病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
? 是诊治疾病的重要论据
? 是临床医师必须掌握的基本功
? 是病人的健康档案
? 是临床教学、科研的宝贵资料
? 是衡量医院医护质量的客观指标
? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然
系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成"入院记录"尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成"首次病程记
录"，24h内完成"入院记录"
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录......
文笔精炼 术语准确
字迹整洁 标点正确
简 化 字--国家规定
外 文 缩写--世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多--重写
? 入 院 记 录......住院医师、进修医师
? 入 院 病 历......实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
? 入院24h后死亡： 完成入院记录......死亡讨论等
? 入院24h内死亡： 可不写入院记录
? 各类症状、体征：明确发生日期(时刻)、地点
* 他科疾病未愈：现病史另段述
* 表 格 病 历：逐项填写，不留空格
* 兰 黑 墨 水
* 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
* 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果
* 禁 忌：含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
强 调
主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊--查体发现
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛
系统询问：发现伴同症状、免漏
阴性体征：鉴别诊断
客观如实：忌主观揣测、评论
分段叙述：多种疾病(较重要)
过去史：疾病已痊愈--从简记载
疾病未痊愈--从实记明
较重要伤病--归现病史
内 容：
一般健康 局灶病史
传染病史 药物过敏
预防接种 系统查询
外伤手术
个人史：出生地 过去职业
居住地 现在职业
旅游地 生活饮食
月经史 烟酒嗜好
婚姻史 毒物接触
生育史 精神创伤
家族史：健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查： 光线充分 体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小 结(100 -- 300 字)
简 明 扼 要
病 史 要 点
阳 性 结 果
阴 性 结 果
有 关 检 验
初步诊断： 主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断： 确 诊 日 期
主治医师审查签名
? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
? 既 往 史：简单扼要
? 个人史、月经史、婚姻生育史
? 家 族 史：可靠性
? 体格检查：写成一段
? 专科检查：另写一段
? 实验室及其他检查
? 诊断以及签名
? 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
? 入院2h内完成
? 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
? 提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注 意：
诊断依据：重点突出、简明扼要
诊断讨论：疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定：
? 时 间
危重--随时
普通--每天
慢性、病情稳定--每周不少1次
? 人 员
住院医师
实习医师：住院医师红笔修改、签名
? 内 容：
主 诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
? 常规工作
B P ： 正 常 1次/天× 2
血Rt ： 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt： 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt ：入 院 1次
类似病历摘要
内 容：
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病 史
? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
? 临产症状、开始时间及性状 ......
? 什么叫病案？
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
? 什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
? 病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
? 是诊治疾病的重要论据
? 是临床医师必须掌握的基本功
? 是病人的健康档案
? 是临床教学、科研的宝贵资料
? 是衡量医院医护质量的客观指标
? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然
系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成"入院记录"尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成"首次病程记
录"，24h内完成"入院记录"
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录......
文笔精炼 术语准确
字迹整洁 标点正确
简 化 字--国家规定
外 文 缩写--世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多--重写
? 入 院 记 录......住院医师、进修医师
? 入 院 病 历......实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
? 入院24h后死亡： 完成入院记录......死亡讨论等
? 入院24h内死亡： 可不写入院记录
? 各类症状、体征：明确发生日期(时刻)、地点
* 他科疾病未愈：现病史另段述
* 表 格 病 历：逐项填写，不留空格
* 兰 黑 墨 水
* 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
* 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果
* 禁 忌：含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
强 调
主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊--查体发现
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛
系统询问：发现伴同症状、免漏
阴性体征：鉴别诊断
客观如实：忌主观揣测、评论
分段叙述：多种疾病(较重要)
过去史：疾病已痊愈--从简记载
疾病未痊愈--从实记明
较重要伤病--归现病史
内 容：
一般健康 局灶病史
传染病史 药物过敏
预防接种 系统查询
外伤手术
个人史：出生地 过去职业
居住地 现在职业
旅游地 生活饮食
月经史 烟酒嗜好
婚姻史 毒物接触
生育史 精神创伤
家族史：健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查： 光线充分 体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小 结(100 -- 300 字)
简 明 扼 要
病 史 要 点
阳 性 结 果
阴 性 结 果
有 关 检 验
初步诊断： 主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断： 确 诊 日 期
主治医师审查签名
? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
? 既 往 史：简单扼要
? 个人史、月经史、婚姻生育史
? 家 族 史：可靠性
? 体格检查：写成一段
? 专科检查：另写一段
? 实验室及其他检查
? 诊断以及签名
? 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
? 入院2h内完成
? 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
? 提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注 意：
诊断依据：重点突出、简明扼要
诊断讨论：疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定：
? 时 间
危重--随时
普通--每天
慢性、病情稳定--每周不少1次
? 人 员
住院医师
实习医师：住院医师红笔修改、签名
? 内 容：
主 诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
? 常规工作
B P ： 正 常 1次/天× 2
血Rt ： 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt： 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt ：入 院 1次
类似病历摘要
内 容：
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病 史
? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
? 临产症状、开始时间及性状 ......
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