中华心血管病杂志2 0 0 6年 5月第3 4卷第 5期 C h i n J C a r d i o l ，M a y 2 0 0 6 .V o 1 _3 4 N o . 5

    降压联合治疗的理论和实践问题

    张维忠

    血压控制达标是降压治疗策略的核心。近年来

    一

    些前瞻性降压临床试验证明， 血压控制达标获得

    的益处 明显超过不同治疗药物之间的差别。在

    I N V E S T( I n t e r n a t i o n a l V e r a p a mi l — T r a n d o l a p r i l S t u d y )

    研究中…， 分析血压控制达标程度(占治疗时间的

    百分比) 与终点事件发生的关系， 显示血压控制达

    标所 占时 间越长 者发 生心血 管事件越少。在

    V A L U E( V a l s a r t a n A n t i h y p e r t e n s i v e L o n g - t e r m U s e

    E v a l u a t i o n ) 研究中 j ， 比较治疗 6个月时收缩压控

    制达标与未达标者， 达标者心血管危险显著低于未

    达标者， 提示更有效地控制血压和达标对减少心血

    管病事件十分重要。然而， 如何使血压控制达标呢?

    也就是采取何种治疗方案或途径能更好地控制血

    压， 这是一个具有临床实际意义的重要问题。

    从降压治疗历史发展的角度， 降压治疗方案经

    历 了序 贯 (s e q u e n t i a l mo n o t h e r a p y)治 疗，阶梯

    ( s t e p p e d — c a r e ) 治疗和联合( c o m b i n a t i o n ) 治疗的阶

    段。序贯治疗方案是采用不同降压机理药物先后轮

    换治疗， 试图依据升压机理对具体患者寻找出一种

    药物进行针对性治疗。这种治疗方案被实践证明疗

    效甚低， 也耗费时间， 理论上也有严重缺陷。高血压

    发生和发展过程涉及始动、 代偿和维持机理， 抑制某

    种升压机理必然激活代偿机理。阶梯治疗方案以一

    种固定的模式进行治疗， 例如从噻嗪类利尿剂开始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物。这种治疗方

    案虽然加快了血压控制达标的时间， 但是千篇一律

    的模式缺乏多样性， 个体化较差。联合治疗方案则

    采用不同降压机理的药物以合适的剂量进行不同组

    合， 有可能针对临床不同类型高血压的治疗需要， 在

    血压控制、 靶器官保护和代谢方面发挥协同效应。

    在一项比较联合治疗与序贯、 阶梯治疗的S T R A T H E

    研 究 (S t r a t e g i e s o f T r e a t m e n t i n H y p e r t e n s i o n ：

    E v a l u a t i o n s t u d y ) 中 J ， 证明在血压控制达标或减少

    不良反应方面联合治疗优于序贯和阶梯治疗。

    究所

    作者单位： 2 0 0 0 2 5上海交通大学附属瑞金医院 上海市高血压研

    .

    述 评 .

    目前， 在联合治疗方案的研究和应用中， 着重和

    需要关注的有以下几个问题。

    一

    、 比较不同联合治疗方案和优化联合治疗方

    案

    2 0世纪9 0年代开始已经认识到大多数高血压

    患者( 约7 0 %) 需要 2种或2种以上降压药物联合

    治疗， 方能控制血压达到目标值。因此， 为了能使血

    压控制达标， 近年来几乎所有的降压临床试验都采

    用了联合治疗方案。在血压控制较好的I N V E S T研

    究中， 7 0 %以上患者的血压控制在 1 4 0 / 9 0 m m H g ( 1

    m m H g= 0 . 1 3 3 k P a ) 以下， 平均达到1 3 0 / 7 6 m m H g ，8 2 %患者需要2种以上药物， 5 1 %患者需要 3种以

    上药物。然而， 在不同的高血压人群中怎样的联合

    方案更好， 并无肯定答案， 尤其从终点事件发生的角

    度。新发 表 的 A S C O T — B P L A( A n g l o — S c a n d i n a v i a n

    Ca r d i a c Ou t c o me s T r ia l — Bl o o d P r e s s u r e L owe r in g Ar m，盎格鲁- 斯堪的纳维亚心脏终点事件试验的降压治

    疗部分) 研究显示， 在有多种心血管危险因素并存

    的高血压患者中， 二氢吡啶类长效钙拮抗剂氨氯地

    平 ±血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利( 需要时加

    用) 治疗组在血压控制和减少心、 脑血管病终点事

    件上优于 B受体阻滞剂阿替洛尔士利尿剂苄氟噻

    嗪( 需要时加用) 治疗组， 证明不同的联合治疗方案

    在疗效上存在差异 j 。A S C O T — B P L A开创了不同联

    合治疗方案比较的研究， 以后将有更多这类不同联

    合治疗方案比较的研究 ......