· 诊治方案 ·

    社区获得性肺炎诊断和治疗指南

    中华医学会呼吸病学分会

    社区获得性肺炎 ( c o m m u n i t y - a c q u i r e d

    p n e u m o n i a , C A P ) 是指在医院外催患的感染性肺实

    质( 含肺泡壁， 即广义上的肺间质) 炎症， 包括具有

    明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病

    的肺炎。C A P是威胁人类健康的常见感染性疾病

    之一， 其致病原的组成和耐药特性在不同国家、 不同

    地区之间存在着明显差异， 而且随着时间的推移而

    不断变迁。近年来， 由于社会人口的老龄化、 免疫损

    害宿主增加、 病原体变迁和抗生素耐药率上升等原

    因， C A P的诊治面临许多新间题。最近， 中华医学

    会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性

    C A P 流行病学调查川， 在此基础上， 结合国外C A P

    诊治方面的最新研究进展， 对1 9 9 9年制定的《 社区

    获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案) ) ) [ Z } 进行了适当

    修改， 旨在指导临床建立可靠的诊断， 全面评估病

    情， 确定处理方针， 改善预后， 尽量避免不恰当的经

    验性治疗， 减少抗生素选择的压力， 延缓耐药， 节约

    医药卫生资源。

    一、 C A P 的临床诊断依据

    1 . 新近出现的咳嗽、 咳痰或原有呼吸道疾病症

    状加重， 并出现脓性痰， 伴或不伴胸痛。

    2 . 发热。

    3 . 肺实变体征和( 或) 闻及湿性^ 9 音。

    4 . W B C> 1 0 x 1 0 9 / L或< 4 x 1 0 9 / L ， 伴或不伴

    细胞核左移。

    5 . 胸部X线检查显示片状、 斑片状浸润性阴影

    或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。

    以上1 一 4 项中任何1 项加第5 项， 并除外肺结

    核、 肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、 肺水肿、 肺不

    张、 肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等

    后， 可建立临床诊断。

    二、 C A P 的 病原学诊断

    1 . 病原体检测标本和方法: 见表1 。

    2 . 痰细菌学检查标本的采集、 送检和实验室处

    理: 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本， 但痰

    通讯作者: 刘又宁， 1 0 0 8 5 3北京. 解放军总医院呼吸科

    易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、 送

    检及时与否、 实验室质控如何将直接影响细菌的分

    离率和结果解释， 必须加以规范: ( 1 ) 采集: 尽量在

    抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口， 并指导

    或辅助其深咳嗽， 留取脓性痰送检。无痰患者检查

    分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。

    真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本; 对于

    通常细菌， 要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧

    菌、 肺抱子菌， 采用支气管肺泡灌洗液( B A L F ) 标本

    进行检查的阳性率可能更高。( 2 ) 送检: 尽快送检，不得超过2h 。延迟送检或待处理标本应置于4℃

    保存( 疑为肺炎链球菌感染不在此列) ， 保存的标本

    应在2 4 h 内处理。( 3 ) 实验室处理: 挑取脓性部分

    涂片作革兰染色， 镜检筛选合格标本( 鳞状上皮细

    胞< 1 0 个/ 低倍视野， 多核白细胞> 2 5个/ 低倍视

    野， 或二者比例< 1 : 2 . 5 ) 0以合格标本接种于血琼

    脂平板和巧克力平板两种培养基， 必要时加用选择

    性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作

    半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球

    菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

    3 . 血清学标本的采集: 采集间隔2 一 4 周急性期

    及恢复期的双份血清标本， 主要用于非典型病原体

    或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定〔 3 , 4 1 0

    4 . 检测结果诊断意义的判断: ( 1 ) 确定: ①血或

    胸液培养到病原菌; ②经纤维支气管镜或人工气道

    吸引的标本培养的病原菌浓度办1 0 5 C F U / m l半定

    量培养 ++ ) , B A L F标本)1 0 4 C F U / m l+-

    ++ ) ， 防污染毛刷或防污染 B A L F标本 )

    1 0 3 C F U / m l ( + ) ; ③呼吸道标本培养到肺炎支原

    体、 肺炎衣原体、 嗜肺军团菌; ④血清肺炎支原体、 肺

    炎衣原体、 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上

    变化( 增高或降低) ， 同时肺炎支原体抗体滴度( 补

    体结合试验) :1 : 6 4 ， 肺炎衣原体抗体滴度( 微量免

    疫荧光试验) > , . 1 : 犯， 嗜肺军团菌抗体滴度( 间接荧

    光抗体法) : , > 1 : 1 2 8 [ ' ] ; ⑤嗜 肺军团菌I 型尿抗原检

    测( 酶联免疫测定法) 阳性阳 〕 ; ⑥血清流感病毒、 呼

    吸道合胞病毒等抗体滴度呈4 倍或4 倍以上变化衰1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法

    病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他 目 吓 本 需氧菌和兼 ‘ 性厌氧菌 痰液、 呼吸道标本、 经纤维支气 人工 PS B

    革兰染色 十

    道标本、 血液、 胸腔积液、 肺活

    球 肺

    染的快速诊

    厌氧菌 经纤维支气管镜或人工 标本, B A L F 、 经P S B 胸腔积液

    引的下呼吸道 下呼吸道标本 革兰染色 +

    分枝杆菌

    吸 标

    气管镜或 B A L F 、 经

    人工气道吸引的下 P S B采集的下呼吸 婆尼染色 + 十 P P D试验、 组织病理

    本、 肺活检标本

    军团菌属 痰液、 肺活检标 镜或人工气 胸腔积液、 经纤维支气管 F A( 嗜 的下呼吸道标本、 菌)肺军团 + I F A , E I A 尿抗原( 主要针对嗜肺军

    经 P S B 的下呼吸道标本、 双份 团菌 I 型)

    本 道 睬 B A L F ,血清、 尿液 a A

    衣原体属 鼻咽拭子、 双份血清 +

    ( 有条件时) 肺炎衣原体 M I F , C F , E I A 鼻 咽拭子的 1 在 床研究 P C R仅限于

    支原体属 鼻咽拭子、 双份血清 ( 有条件时) 颗粒凝集、 E T A , CF

    鼻 咽

    I K 6

    P C R仅限于

    鼻腔冲洗液、 检标本、 血籍 咽 吸 弓 ’ 物 或 拭 子 · B A L F , P M F A 黔 郭 嗓( 有 痴， C F , E I A , L A , F A 组织病理( 检测病毒)

    小 “ 茵 E l 半

    吸 标

    经纤维支气 人工 PS B聂 道吸引的下 K O H浮载剂镜 + 1

    毒

    茵

    病

    真

    集的下呼吸 组织病理

    ， 测 糖 霉

    检 聚 曲

    检标本、 血清 卡红 球菌

    白 隐

    肺抱子菌 导痰、 经纤维支气 呼吸 道标

    人工气道吸引的下 姬姆萨染色、 甲 P S B采集的下呼吸 苯胺蓝染色、 组织病理

    G MS , F A

    注: B A L F : 支气管肺泡灌洗液; P S B ; 防污染毛刷; P P D ; 结核茵素纯蛋白 衍化物; P C R ; 聚合酶链反应 ......