不孕不育诊治中的疑难问题专题讨论

    子宫内膜异位症不孕的原因与治疗 徐 蓓， 朱桂金 …………………………………………………………

    不孕患者输卵管炎症的处理以及后续治疗 高惠娟， 蔡 婕， 黄荷凤 ………………………………………

    多囊卵巢综合征与不孕 范燕宏， 陈贵安 ………………………………………………………………………

    不明原因不孕症的诊治 刘嘉茵 ………………………………………………………………………………

    复发性流产的诊治 陈子江， 孙 梅 ……………………………………………………………………………

    女性生殖器肿瘤史患者的不孕治疗 朱依敏， 谢 幸 …………………………………………………………

    对超排卵反应不良患者的应对策略 周灿权， 钟依平 …………………………………………………………

    体外受精过程中受精率低下的原因及对策 刘东云， 黄国宁 …………………………………………………

    文章编号： 1003 - 6946 (2005) 08 - 451 - 03

    子宫内膜异位症不孕的原因与治疗

    徐 蓓， 朱桂金

    (华中科技大学同济医学院附属同济医院， 湖北 武汉 430030)

    中图分类号： R711 .71 文献标识码： B

    子宫内膜异位症 (内异症) 是不孕的主要原因之

    一。据统计， 内异症患者中约有 50% 伴发不孕。而

    30%以上的不孕症是由内异症造成。内异症患者中不

    孕为非内异症人群的 20 倍。2000 年 Buyalos 等首次提

    出 “Endometriosis-associated infertility” 即 “内异症性不孕

    症” 。

    1 内异症引起不孕的原因

    中、 重度内异症引起不孕， 主要是由于盆腔局部解

    剖改变或输卵管粘连堵塞， 从而引起排卵、 拾卵或受精

    卵运送障碍。而轻度内异症引起不孕的原因仍不清

    楚。近 20 余年来体外受精与胚胎移植 (IVF-ET) 的进

    展不仅提供了治疗内异症的新方法， 而且为研究内异

    症对生殖各个环节如卵泡生长、 发育、 受精、 胚胎发育

    和着床的影响提供了机会。

    1 .1 卵母细胞的质量可能下降 Kurt Barnhart 比较了

    内异症和其他原因行 IVF 的结果， 发现内异症患者卵

    子的受精率和胚胎的着床率明显下降。Pellicer 对 IVF

    周期中内异症患者与输卵管性不孕患者的胚胎发育情

    况做了回顾性对照分析， 结果发现， 胚胎在体外培养

    48 小时后， 两组的受精率和卵裂球数目无明显的差

    异， 但 72 小时后， 内异症组卵裂球数目明显减少。

    Brizek 等用摄像机记录了受精卵形成和胚胎体外发育

    过程， 显示内异症患者异常胚胎形成率较高。

    血激素测定的结果表明， 内异症患者与对照组相

    比， 雌激素峰值浓度低， 优势卵泡减少， 卵泡期延长，LH 分泌下降， 芳香化酶活性和孕激素浓度下降。Har-

    low 研究发现， 内异症患者不论行刺激或非刺激 IVF 周

    期， 颗粒细胞产生的雌、 孕激素均减低。Cahill 对非刺

    激 IVF 周期进行了卵泡液促性腺激素水平测定， 发现

    FSH 浓度无明显差别， 但 LH 浓度在内异症患者明显

    降低， 而卵泡液内 LH 浓度的降低往往与受精能力减

    弱相关，对颗粒细胞体外培养也发现， 与对照组相比，轻度内异症患者颗粒细胞对 LH 的反应性下降。也有

    研究显示内异症患者卵泡液内皮质激素水平下降， 从

    而影响卵巢功能。Toya 应用流式细胞仪检测发现， 中、重度内异症患者颗粒细胞核分裂能力、 细胞周期异常、凋亡的发生率增高， 从而影响卵母细胞质量， 受精能力

    削弱。上述结果表明， 内异症患者妊娠率降低可能与

    卵泡颗粒细胞功能异常、 激素水平下降、 卵母细胞质量

    下降导致胚胎的质量下降有关。

    1 .2 内异症患者子宫内膜对妊娠的影响 临床上通

    过观察赠卵的结果， 可以推测异位症子宫内膜对妊娠

    的影响。Pellice 等前瞻性的研究结果显示， 供体和受

    体均无内异症 (44 例) 、 供体为内异症患者而受体无内

    异症 (14 例) 和受体为内异症患者而供卵者无内异症

    (16 例) 3 组的妊娠率， 分别为 61 . 4%、 28 . 6%、 60%。

    Diaz 等的前瞻性对照研究评价了重度内异症患者接受

    赠卵的 IVF 结局。58 例患者均接受同一来源的赠卵，结果腹腔镜诊断为Ⅲ、 Ⅳ期 25 例内异症患者和 33 例

    非内异症患者其妊娠率、 着床率、 流产率和活产率均无

    · 1 5 4 · 实用妇产科杂志 2005 年 8 月第 21 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2005 June Aug . 21， No . 8明显差异。Garcia 等对子宫内膜超微结构的研究表

    明， 内异症和非内异症患者行激素替代和赠卵治疗， 两

    组胞饮突的表达无明显差异， 而胞饮突是子宫内膜容

    受性的超微结构标志， 也说明内异症患者的子宫内膜

    能对激素替代治疗产生正常的反应。

    上述结果均提示， 内异症来源的胚胎着床能力低，子宫内膜环境并不是内异症性不孕的主要原因。

    分子生物学研究的结果与临床结果相反。整合素

    av β 3 是子宫内膜容受性的分子标记。Lessey 等对经腹

    腔镜手术诊断的 89 例内异症患者内膜活检， 结果发现

    大部分α v β 3 异常表达的患者为内异症， 通过外科手术

    或 GnRHa 治疗后妊娠的患者， α v β 3 的表达升高。HOX-

    A10 作为雌、 孕激素直接调控的多效性核内转录因子 ......