呼吸机.doc
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参见附件(39KB)。
中华医学会重症医学分会(2006年)
引言
Delphi分级标准
第一部分 人工气道的选择及管理
第二部分 机械通气
第三部分 呼吸机撤离和人工气道去除
引 言
重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来的发展，已成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
表1 2001年ISFDelphi分级标准
推荐级别
A 至少有2项I级研究结果支持
B 仅有1项I级研究结果支持
C 仅有II级研究结果支持
D 至少有1项III级研究结果支持
E 仅有IV级或V研究结果支持
研究课题分级
I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
III 非随机，同期对照研究
IV 非随机，历史对照研究和专家意见
V 系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 人工气道的选择及管理
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
危重症患者人工气道的选择
建立人工气道
经口气管插管：
操作较易，管径相对较大，便于内分泌物的清除，但对会厌的影响较明显，患者耐受性较差。?
? 减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。
? 因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。
经口气管插管适应征：
? 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；
不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血有误吸危险；?
? 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；
存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；?
? 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌征或相对禁忌征
张口困难或口腔空间小，无法经口插管；?
? 无法后仰(如疑有颈椎骨折)
经鼻气管插管
较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，?
? 但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
经鼻气管插管适应征：
? 除紧急抢救外，余同经口气管插管。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：
紧急抢救，特别是院前急救；?
严重鼻或颌面骨折；?
? 凝血功能障碍；
鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；?
? 颅底骨折。
逆行气管插管术
指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。
逆行气管插管术适应症
因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。
禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者
1. 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 (D级)
气管切开
对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率
? 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估
有研究发现[1]，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后?
对于"早期"的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开[1]。
气管切开术适应症：
? 预期或需要较长时间机械通气治疗；
上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；?
? 反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；
减少通气死腔，利于机械通气支持；?
因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；?
? 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。
气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染
经皮气管造口术(PCT)
操作简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。
2. 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开 (C级)
人工气道的管理
气囊压的监测
? 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于 气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。
? 要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正 确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤[5]。
? 高容低压套囊不需要间断放气。
3. 应常规监测人工气道的气囊压力 (C级)
持续声门下吸引
? 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。
? 一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率
4.有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 ( B级)
气道湿化
机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。?
? 主动湿化：在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿(包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线)
? 被动湿化：指应用人工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿
? 要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。
? 人工鼻(热湿交换器型)可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用
近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻(热湿交换器型)与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异(15,16)。?
? 有4个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择性应用痰液稀释。
5. 机械通气时应实施气道湿化(C级)
呼吸机管路的更换
? 一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用(22)
另有两项临床研究也得出类似的结论[23,24]?
6. 呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。 (B级)
未完待续
第二部分 机械通气
文章来源 中华医学会重症医学分会
目的
机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。机械通气的生理学作用[25,26]：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺容积(EELV)；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。
符合下述条件应实施机械通气：
? 经积极治疗后病情仍继续恶化；
意识障碍；?
? 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；
? 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；
PaCO2进行性升高，pH动态下降。?
下述情况实施机械通气时可能使病情加重，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管-食管瘘等;?
? 在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等)，同时不失时机地应用机械通气。
无创正压通气(NPPV)
? NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症(气道损伤、呼吸机相关性肺炎等)，但同时也不具有人工气道的一些作用(如气道引流、良好的气道密封性等)。
? 临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者
? NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代
? 适应症：患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。
? 但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力
? 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等
无创正压通气(NPPV)临床应用
? 对于AECOPD、ACPE和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。
? 支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效
? 肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情[35-37]
7. NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。( A级)
8. 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。(B级)
NPPV转换为有创通气的时机
? 成功应用NPPV的患者的特征：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降
可能失败的相关因素为：较高的APACHE? II评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等[30,33,37]。
9. 应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。 (E级)
机械通气参数的调整
潮气量的设定
? 通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；
? 依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤(VILI)；
? 在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；
? 最终应根据血气分析进行调整。
呼吸频率的设定
根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定?
? 成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可超过20次/分，但应避免PEEPI增加，否则使呼吸功增加，导致气压伤等
? 最终精确调整依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。
流速调节
理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要?
? 成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整
? 压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定
流速波形在临床常用减速波或方波?
吸气时间/I：E设置
? 基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平
适当的设置能保持良好的人-机同步性?
? 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5-2
控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比?
? 应注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管系统的影响。
吸入氧浓度
机械通气初始阶段，可给高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧?
? 后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下
? 设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂
若适当PEEP? 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。
PEEP 的设定......（后略) ......
中华医学会重症医学分会(2006年)
引言
Delphi分级标准
第一部分 人工气道的选择及管理
第二部分 机械通气
第三部分 呼吸机撤离和人工气道去除
引 言
重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来的发展，已成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
表1 2001年ISFDelphi分级标准
推荐级别
A 至少有2项I级研究结果支持
B 仅有1项I级研究结果支持
C 仅有II级研究结果支持
D 至少有1项III级研究结果支持
E 仅有IV级或V研究结果支持
研究课题分级
I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
III 非随机，同期对照研究
IV 非随机，历史对照研究和专家意见
V 系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 人工气道的选择及管理
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
危重症患者人工气道的选择
建立人工气道
经口气管插管：
操作较易，管径相对较大，便于内分泌物的清除，但对会厌的影响较明显，患者耐受性较差。?
? 减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。
? 因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。
经口气管插管适应征：
? 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；
不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血有误吸危险；?
? 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；
存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；?
? 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌征或相对禁忌征
张口困难或口腔空间小，无法经口插管；?
? 无法后仰(如疑有颈椎骨折)
经鼻气管插管
较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，?
? 但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
经鼻气管插管适应征：
? 除紧急抢救外，余同经口气管插管。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：
紧急抢救，特别是院前急救；?
严重鼻或颌面骨折；?
? 凝血功能障碍；
鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；?
? 颅底骨折。
逆行气管插管术
指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。
逆行气管插管术适应症
因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。
禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者
1. 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 (D级)
气管切开
对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率
? 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估
有研究发现[1]，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后?
对于"早期"的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开[1]。
气管切开术适应症：
? 预期或需要较长时间机械通气治疗；
上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；?
? 反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；
减少通气死腔，利于机械通气支持；?
因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；?
? 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。
气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染
经皮气管造口术(PCT)
操作简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。
2. 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开 (C级)
人工气道的管理
气囊压的监测
? 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于 气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。
? 要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正 确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤[5]。
? 高容低压套囊不需要间断放气。
3. 应常规监测人工气道的气囊压力 (C级)
持续声门下吸引
? 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。
? 一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率
4.有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 ( B级)
气道湿化
机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。?
? 主动湿化：在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿(包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线)
? 被动湿化：指应用人工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿
? 要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。
? 人工鼻(热湿交换器型)可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用
近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻(热湿交换器型)与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异(15,16)。?
? 有4个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择性应用痰液稀释。
5. 机械通气时应实施气道湿化(C级)
呼吸机管路的更换
? 一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用(22)
另有两项临床研究也得出类似的结论[23,24]?
6. 呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。 (B级)
未完待续
第二部分 机械通气
文章来源 中华医学会重症医学分会
目的
机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。机械通气的生理学作用[25,26]：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺容积(EELV)；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。
符合下述条件应实施机械通气：
? 经积极治疗后病情仍继续恶化；
意识障碍；?
? 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；
? 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；
PaCO2进行性升高，pH动态下降。?
下述情况实施机械通气时可能使病情加重，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管-食管瘘等;?
? 在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等)，同时不失时机地应用机械通气。
无创正压通气(NPPV)
? NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症(气道损伤、呼吸机相关性肺炎等)，但同时也不具有人工气道的一些作用(如气道引流、良好的气道密封性等)。
? 临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者
? NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代
? 适应症：患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。
? 但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力
? 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等
无创正压通气(NPPV)临床应用
? 对于AECOPD、ACPE和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。
? 支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效
? 肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情[35-37]
7. NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。( A级)
8. 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。(B级)
NPPV转换为有创通气的时机
? 成功应用NPPV的患者的特征：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降
可能失败的相关因素为：较高的APACHE? II评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等[30,33,37]。
9. 应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。 (E级)
机械通气参数的调整
潮气量的设定
? 通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；
? 依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤(VILI)；
? 在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；
? 最终应根据血气分析进行调整。
呼吸频率的设定
根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定?
? 成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可超过20次/分，但应避免PEEPI增加，否则使呼吸功增加，导致气压伤等
? 最终精确调整依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。
流速调节
理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要?
? 成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整
? 压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定
流速波形在临床常用减速波或方波?
吸气时间/I：E设置
? 基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平
适当的设置能保持良好的人-机同步性?
? 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5-2
控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比?
? 应注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管系统的影响。
吸入氧浓度
机械通气初始阶段，可给高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧?
? 后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下
? 设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂
若适当PEEP? 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。
PEEP 的设定......（后略) ......
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