· 论 著 ·

    肺栓塞的诊断与治疗

    莫党生 ,何德沛,轩若亮

    (重庆市中山医院 ,重庆市心肺血管疾病治疗中心 400013)

    摘 要:目的 探讨肺栓塞( PE)的易患因素和诊断、 治疗中的若干问题。 方法 回顾总结 1995 年 3 月～2005 年 10 月期间

    23 例 PE诊治过程与原发和伴发病症相关情况的临床经验。结果 本组 23 例 PE患者中伴有下肢静脉血栓和心房纤颤的发生

    率分别是 30. 4 %和21. 7 %。螺旋 CT诊断有8 例被选择性肺动脉造影证实;13 例 PE静脉溶栓治疗 ,存活9 例 ,死亡4 例;手术治

    疗 8 例死亡 3 例。结论 下肢静脉血栓和心房纤颤为 PE的高易患因素;螺旋 CT对 PE有较高诊断价值;外科治疗 PE是行之有

    效的方法。

    关键词:肺血栓

    中图分类号:R563. 5 文献标识码:A 文章编号:167128348 (2007) 072593203

    Diagnosis and therapy on pulmonary embol ism

    MO Dang2sheng , H E De2pei , XUA N Ruo2l iang

    ( Chongqing Zhongshan Hos pi tal , Chongqing 400013 , China)

    Abstract :Objective To discuss susceptible factors to pulmonary embolism ( PE) and it s diagnoses and therapies. Methods To

    and summarize the clinical experience in 23 cases of PE therapeutic procedure and related situation of the primary and concomitant

    diseases ,during the period f rom March 1995 to October 2005. Results The incidence ,in this group accompanied with lower limb

    venous thrombus or at rial fibrillation , is 30. 4 % and 21. 7 % respectively. There are 8 cases diagnosised with Spiral CT confirmed

    by selective pulmonary arteriography ;9 cures and 4 deaths in 13 cases of PE venous thrombolytic therapy ;3 deaths in 8 cases of

    surgery. Conclusion The lower limb venous thrombus and at rial fibrillation are the most susceptible factors to PE;Spiral CT is of

    great diagnostic value for PE and surgical operation is the effective method for the PE therapy.

    K ey words :pulmonary embolism ( PE)

    肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是临床上严重的疾病 ,因病情急 ,患者伴发情况复杂 ,其误诊及病死率均较高 ,诊断、治疗上存在若干问题。我院急诊科和心肺血管中心从 1995～

    2005 年收治肺动脉栓塞患者 23 例 ,本文分析了有关诊断和治

    疗情况。

    1 临床资料

    1. 1 一般资料 收集1995 年3 月～2005 年10 月共23 例 PE

    患者 ,男 17 例 ,女 6 例 ,年龄 12～73 岁 ,平均年龄 51. 2 岁。

    1. 2 本病例组的主要临床表现 见表 1。

    表 1 23 例 PE患者临床表现〔n( %)〕

    症状 症状

    呼吸困难 22 (95. 6) 胸痛 18 (78. 0)

    晕厥 16 (69. 5) 发热 8 (34. 7)

    咯血 5 (22. 0) 咳嗽 12 (52. 0)

    心悸 11 (47. 8) 休克 15 (65. 0)

    发绀 8 (34. 7)

    1. 3 本病例组的相关伴发病症 见表 2。

    1. 4 本组病例的临床检查 23 例进行血气分析: PaO2 < 10. 7

    kPa 14 例 , PaCO2 < 4. 7kPa 7 例; P (A2a) O2 > 2. 0kPa 15 例。

    心脏听诊: P2 亢进 12 例 ,三尖瓣反流性杂音 10 例 ,胸骨左缘

    第 2 肋间闻及收缩期杂音 5 例 ,奔马律 2 例。心电图检查示电

    轴右偏 13 例 ,V1～3 导联 T 波倒置 11 例 ,右束支传导阻滞 5

    例。X线胸片:右心室增大 12 例 ,肺动脉段突出 11 例 ,右下肺

    动脉增宽 3 例 ,胸腔积液 3 例 ,盘状肺不张 2 例。超声心动图:

    肺动脉高压( ≥ 4. 6kPa) 19 例 ,右心室扩大 12 例 ,三尖瓣反流 9

    例。下肢血管多普勒超声检查 11 例 ,6 例有血流受阻表现。

    凝血系统检查 18 例仅 8 例 D2二聚体 > 500 μg/ L ;10 例行同位

    素肺灌注扫描 ,均可见 1 至数个部位的肺血流灌注缺损 ,其中

    单侧缺损 8 例;右下叶缺损 2 例 ,左下叶缺损 4 例 ,右中叶缺损

    3 例 ,左、 右叶缺损3 例 ,左上叶缺损3 例 ,右上叶缺损1 例。17

    例行选择性肺动脉造影 ,11 例表现为不同程度肺动脉狭窄或

    阻塞( PE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损 ,伴或不伴轨

    道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 ,局部低

    灌注 ,静脉回流延迟等) 。螺旋 CT增强扫描诊断 15 例 ,其中 8

    例(经肺动脉造影证实)有肺动脉分支内的低密度偏心充盈缺

    损 ,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征) ,3 例呈完

    全充盈缺损 ,远端血管不显影;其余 7 例呈分布在各段分支血

    管的阻塞征象。综合同位素肺灌注扫描、 螺旋 CT 增强扫描、选择性肺动脉造影及手术探察 ,本组肺动脉极其分支栓塞部位

    分布情况见 ,表 3。

    1. 5 治疗

    1. 5. 1 内科治疗 2 例在接受治疗前死亡。13 例(就诊2接受

    治疗平均时间为 77h)在 ICU 条件下给予链激酶的首次剂量为

    25～50 万 u或尿激酶的首次剂量为 15～25 万 u 静脉滴注 ,继

    之以每小时 10～25 万 u维持24～48h ;然后肝素 12 500u深部

    肌肉注射 5～7d ;同时辅以高浓度氧气吸入或呼吸机支持治

    疗。针对肺动脉高压 ,采用强心、 利尿及扩张肺血管药物治疗。

    后期华法令加阿司匹林维持 1～3 个月。

    1. 5. 2 外科治疗 介入治疗 1 例:在入院 52h 行选择性肺动

    脉造影证实为右肺动脉主支栓塞 ,试用 pigtail 导管配合 0. 035

    英寸导丝旋转捣碎吸引凝血块效果不好 ,因担心导致远端肺动

    395 重庆医学 2007 年 4 月第 36 卷第 7 期脉堵塞而放弃 ,改为手术取栓。

    表 2 23 例 PE患者相关伴发病症

    相关伴发病症 n 总发生率( %)

    下肢静脉血栓 7 30. 4

    心脏手术 2 11

    心房纤颤 5 21. 7

    心导管检查和断裂 3 13

    肿瘤栓子 1 4. 3

    不明原因 5 21. 7

    表 3 肺动脉极其分支栓塞部位分布情况

    部位 n 发生率( %)

    右肺动脉 5 21. 7

    右肺中下叶肺动脉 6 26

    右肺下肺叶动脉 2 8. 6

    左肺上肺叶动脉 3 13

    左肺下肺叶动脉 4 17

    双肺多支肺动脉 3 13

    非体外循环下取栓术 5 例:2 例位于右肺动脉与右上肺动

    脉分叉处的栓塞 ,2 例位于右肺中下肺动脉的栓塞 ,1 例左肺下

    叶肺动脉栓塞;采用右侧 4 肋间前切口或(右、 左) 4～5 肋间后

    外侧切口进胸 ,分别暴露其栓塞处肺动脉近端及远端各分支并

    上束带控制后切开肺动脉 ,直视下使用胆道取石勺、 镊子、 球囊

    导管和负压吸引取出栓子;以近端动脉血呈喷射状和远端肺动

    脉有回血涌出为通畅指标 ......