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舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.pdf
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    书 书 书

    作者单位: 400037 重庆, 第三军医大学新桥医院心血管内科

    通讯作者: 祝善俊

    ·继续教育园地·

    舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展

    周裔忠 祝善俊 于林君

    舒张性心力衰竭 (diastolic heart failure, DHF) 是指以心

    肌松弛性、 顺应性下降为特征的慢性充血性心力衰竭, 且往

    往发生于收缩性心力衰竭之前, 成为临床独立的疾病, 约占

    整个心力衰竭患者的 1 / 3。目前对 DHF 的认识尚未完全取

    得一致, 本文将介绍 DHF 的概念、 病因及其发病机制、 诊断、治疗及预后。

    一、 DHF 的概念

    我们知道, 心室舒张功能是指在心脏收缩后、 心室恢复

    到原来 (即前一个舒张末期) 容积和压力的能力, 包括心室

    肌的舒张性和心室的顺应性两部分, 前者用心室压力下降速

    率表示 ( - dp / dt) , 后者用容量-压力关系来衡量(ΔV/ ΔP) 。

    心室顺应性的最佳测量时间是在心室舒张完成之后, 即所谓

    的舒张中晚期。DHF 是由于舒张期心室主动松弛能力受

    损, 心搏量降低, 左室舒张末压升高而发生的心力衰竭。其

    临床特点是心肌显著肥厚、 心腔大小正常、 左室射血分数

    (LVEF) 正常及左室舒张期充盈减少[1]。

    舒张性功能不全 (diastolic dysfunction) 在临床上易与

    DHF 相混淆。舒张性功能不全是指在舒张期出现心肌机械

    性能的异常。舒张期是指心肌开始失去产生收缩、 缩短能力

    到恢复至无应激时的长度的这一段时间, 包括等容舒张期、心室快速充盈期、 心室缓慢充盈期及心房收缩期。如果这一

    过程延长、 不完全, 就认为存在舒张性功能不全。DHF 主要

    是描述一种临床症状, 正如 Zile 等[2]指出, DHF 是一组临床

    综合征, 其特征是具有心力衰竭的症状或体征, LVEF 正常及

    舒张性功能不全。舒张性功能不全多见于压力超负荷、 心肌

    缺血、 高血压及心肌梗死, 随着疾病进展, 左室僵硬度明显增

    加, 左室充盈明显障碍, 静息时左房压力增加。左房压力的

    持续升高会导致左房扩大、 心房颤动及心输出量下降, 最终

    导致 DHF。心室僵硬度的增加是舒张性功能不全的主要因

    数, 心房压力增加、 心房扩大及心房颤动是舒张性功能不全

    发展为 DHF 的关键。

    二、 DHF 的病因和发病机制

    临床上 DHF 多见于高血压病、 冠状动脉疾病、 扩张性心

    肌病、 肥厚性心肌病及瓣膜性心脏病。引起 DHF 的病因主

    要有: (1) 原发性心肌硬度增加或心肌病变。 (2) 左心室重

    量增加、 室壁顺应性下降。 (3) 左心室腔形状的改变。 (4)

    心肌缺血或能量代谢异常。 (5) 心肌收缩和舒张不协调性。

    目前 DHF 发病机制尚未完全明确, 主要可归结为心肌

    外因素及心肌因素两大类。心肌外因素包括血液动力学负

    荷异常, 舒张早期前、 后负荷异常, 心包结构的改变; 心肌因

    素主要有钙稳态、 钙浓度及钙转运的异常, 心肌肌丝蛋白的

    异常 (如 Tn-C 钙结合、 Tn-I 磷酸化、 肌丝钙密度及 α-MHC

    ATP 酶 / β-MHC ATP 酶之比) , 心肌微管、 微肌丝、 内浆网骨

    架的异常。此外, 心肌能量代谢的异常 (如 ADP/ ATP 之比、ADP 及 Pi 浓度) , 细胞外基质及神经内分泌激活也参与

    DHF 的发生。

    左心室顺应性的降低在 DHF 的发生中十分重要。DHF

    和收缩性心力衰竭 (SHF) 发病机制的不同可利用左心室压

    力-容积曲线环来加深理解。与正常人的左心室压力-容积

    环相比, SHF 的左心室压力-容积环向右移动, 此时左心室舒

    张末期和收缩末期容积均升高, 左室舒张末压升高, 心搏量

    和 LVEF 均降低。DHF 的压力-容积环则向左移动, 左心室

    收缩和舒张末容积均减小, 心搏量下降, 左室舒张末压升高

    和左心室僵硬度明显升高, 但 LVEF 正常。总之, SHF 是心

    肌纤维缩短和射血能力降低, 血液动力学特点是左心室容积

    增大、 LVEF 降低; DHF 是心肌纤维伸展和充盈能力的下降,血液动力学特点是左心室容积的减小和舒张末压升高,LVEF 正常。

    三、 DHF 的临床表现与诊断

    DHF 时由于左心室舒张末压的升高, 造成左心房和肺

    静脉压力被动性升高, 引起肺淤血。临床上最常见的症状是

    劳累性呼吸困难, 重者可表现为端坐呼吸、 甚至急性肺水肿。

    由于心肌纤维化, DHF 时常常会发生心律失常。DHF 的体

    征主要是肺部啰音和心脏舒张期奔马律, 部分患者由于合并

    或继发右心室功能异常, 可有大循环淤血的表现, 如颈静脉

    充盈、 双下肢水肿、 肝脏肿大、 腹水等。

    由于 DHF 和 SHF 的症状、 体征有许多相似之处, 因此

    DHF 的诊断应以心肌收缩、 舒张功能为基准。欧洲心脏病

    协会于1998 年制订了原发性 DHF 的诊断标准[3], 即必须同

    时具有以下三点: (1) 有充血性心力衰竭的症状或体征。

    (2) 左室收缩功能正常或轻微减低 (LVEF ≥ 45%) 。 (3) 有

    左室松弛、 充盈、 舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据。

    反映左室松弛的指标主要有3 项: (1) 最大左室压力下降速

    率 ( - dp / dt) :该值正常为 (1864 ± 390) mm Hg / s, 若小于

    1100 mm Hg / s 为左室等容松弛减慢。 (2) 等容松弛时间

    (IVRT) : IVRT 与年龄有关, 小于 30 岁, IVRT 大于 92 ms;

    30 ~ 50 岁, IVRT 大于 100 ms ; 50 岁以上 IVRT 大于 105 ms

    · 8 7 4 · 中华心血管病杂志2004 年5 月第32 卷第5 期 Chin J Cardiol,May 2004,Vol. 32 No. 5均视为左室松弛减慢。 (3) 左室压力衰减时间常数 (l) : l 是

    评价左室等容松弛最佳指标, 正常值为 (33 ± 8)ms ~

    (36 ± 6) ms。左室早期充盈的指标有左室早期最大充盈速率

    (PFR) : PFR 可用左室血管造影获得, 正常为 (300 ± 69)

    ml / s, 亦可通过放射性核素造影获得, 此时 PFR 需要用舒张

    末容量 (EDV) 进行校正, 并与年龄有关。彩色多普勒也能反

    映左室早期充盈情况, 主要指标有: 二尖瓣舒张早期血流最

    大速度 (E 波) 、 E/ A 值、 E 波减速时间 (DT) 、 肺静脉收缩和

    舒张期血流速度比值 (S / D) 四项。左室舒张期扩张度降低

    的指标主要有: 左室舒张末压力 (LVEDP) 大于16 mm Hg, 平

    均肺静脉压大于12 mm Hg, 二尖瓣血流 A 波减速时间缩短,逆向肺静脉血流 A 波流速 > 35 cm/ s ......

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