技能篇

    31 继续医学教育 第21 卷第1期

    高血压可导致靶器官肾脏的损害。良性高血压可

    导致良性小动脉性肾硬化症，恶性高血压可引起恶性

    小动脉性肾硬化症。高血压可以在相当程度上影响慢

    性肾脏疾病患者心血管事件的发生率和病死率，同时

    也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素。根据流

    行病学调查，慢性肾炎高血压的发生率为60% ～80% ，硬化性肾炎的发生率达90% ，终末期肾衰竭的发生率

    在95% 以上，提示慢性肾脏疾病高血压的发生率也非

    常高。对于慢性肾脏疾病患者而言，将血压控制至靶

    目标值可以减少心血管事件的发生及维持肾功能。所

    以，慢性肾脏疾病患者的治疗主要集中在控制血压，减少蛋白尿及实现这些目标所需要的治疗手段。在

    MDR D (Modification of Diet in Renal Disease s )

    的研究中发现，虽然91% 的患者应用抗高血压药物，但仅有54% 的患者血压降低至靶目标值，因此，高血

    压肾脏损害的诊断与治疗问题必须引起临床医生的重

    视。

    1 高血压的定义及诊断标准

    准确测量血压对于建立高血压的诊断非常重要。

    为了更好地测量血压，需要遵循以下几个关键步骤。

    第一，患者要坐在椅子上，背部有支持，胳膊裸

    露，并与心脏处于同一水平。应该在休息5 分钟以上，然后进行血压的测量。触及桡动脉，并应用大小合适

    的袖带。最好应用水银柱血压计。读取数值要进行2

    次以上， 每次间隔为2 分钟， 然后取平均值。 如果前

    2 次所读取的数值差异超过5 mm Hg (1 mm Hg =

    0.133 kPa )， 那么还需要再进行测量。第二，收缩

    压和舒张压都需要记录。流行病学调查结果显示，收

    缩压的增高可能是导致包括卒中在内的心脑血管事件

    和肾脏疾病进展的最重要的危险因素。因此，对于收

    缩压的测量和控制应该给予更高的重视。第三，当最

    高血压病肾损害的诊断与治疗

    余学清(中山大学附属第一医院肾内科，广州，510080 )

    作者简介

    余学清(1964 -)，男，教授，博士生导师。现

    任中山大学中山医学

    院副院长，中山大学

    附属第一医院肾内科

    主任，内科副主任，教

    育部和广东省肾脏病

    重点实验室主任。中

    华肾脏病学会副主任

    委员，广东省肾脏病

    学会主任委员。

    初发现血压值升高时，需要在1 周内再进行至少2 次

    的核实，当平均舒张压≥90 mm Hg 或者收缩压≥

    140 mm Hg 时，高血压的诊断方能成立。对于可疑

    患有“白大衣”高血压的患者最好能多次测量血压后

    再确定。

    2 抗高血压药物的选择

    多数学者认为，血管紧张素转换酶抑制剂

    (ACEI )和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB )是抗高

    血压和保护肾功能的第一线药物。为了更好地控制血

    压，除了ACEI 或ARB 外，尚需要其他药物联合应用。

    在许多肾功能正常或轻度降低的糖尿病患者，低剂量

    的噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂(CCBs )能加强血压的控

    制。在高血压的临床试验中，这种联合用药可以减少

    心血管事件的发生。

    其他药物，如β- 受体阻滞剂，在血压控制中非

    常重要，主要因为能减少心血管事件的发生和降低病

    死率。β- 受体阻滞剂对于大多数应用于心率在84 /

    分以上的患者的药物来说都有附加的血压降低效应，而当心率低于这个界限时则作用效果欠佳。

    据统计资料发现，许多肾脏病患者，尤其是透析

    病人， 平均要服用11 种不同的药物。 因此， 抗高血压

    药物的联合应用，如将ACEI 同利尿剂或钙通道阻滞

    剂联合应用，可能有助于减少药物剂量，减少用药所

    需花费。这种长效的组合除了能增强血压控制外，还

    能提高病人的依从性，保证持续治疗和合理的花费。

    3 控制血压的措施

    ACEI 或ARB 与利尿剂的联合应用是理想的初始

    治疗组合，目标是将血压控制在130 /80 mm Hg 以

    下 ......