深静脉置管术.ppt
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参见附件(2409kb)。
深静脉置管术
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年 Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a. 外周静脉穿刺困难
b. 长期输液治疗
c. 大量、快速扩容通道
d. 胃肠外营养治疗
e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性)
f. 血液透析、血浆置换术
监测
a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测
b Swan-Ganz导管监测
c 心导管检查明确诊断
急救
a. 放置起搏器电极
b 急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺局部有感染
* 凝血功能障碍
* 不合作，燥动不安病人
* 颈内静脉穿刺置管术
* 锁骨下静脉穿刺置管术
* 股静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方
中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
1=Boulanger(1976)
2=Brindman和Costley(1973)
3=Mostert等(1970)
4=Ciretta和Gatel(1972)
5=Jernigan等(1970)
6=Paily等(1970)
7=Vaughan和Weygandt(1973)
8=Rao等(1977)
9=English等(1969)
10=Prince等(1976)
11=Hall等(1977)
前路法
定位：
a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点(即
喉结/甲状软骨上缘水平)
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
中路法：
定位：
a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指
b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
后路法：
* 定位：SCM外侧缘中、下1/3交点作为进
针点(锁骨上缘2~3横指)
* 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。
● 操作方法
物品准备
a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药
b.深静脉套管
体位
a.去枕平卧，头转向对侧
b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°
消毒、铺巾
* 局麻定位
a.1% procaine or 1% lidocaine 3~4ml
b.试穿，探明位置、方位和深度
* 穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压
b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高
c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔
d.外套管，捻转前进，扩管有度
e.置导管
* 固定
a.粘贴，缝线
b.皮下潜行
● 注意事项
* 进针深度
a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿
c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
* 掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺
b.注意病人体位和局部解剖标志
* 置管长度
a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
b.过深，心律失常、影响监测结果
c.回血不畅
* 避免空气进入
a.体位不合适，CVP低，深吸气
b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
● 并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%
* 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结
构，吡邻关系不清
* 处理：
a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生
血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形
成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应
特别谨慎
2.气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下
或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
* 原因：
a.操作技术不熟练；
b.病人不配合，烦燥不安
c.胸廓畸形，胸膜有粘连
* 表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行
闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。
* 处理：
胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3.气栓：少见，但可致命
* 原因：
a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少
b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%
(100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec)
* 表现：
a.突发呼吸困难
b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
* 诊断：
a.应与心律失常 ......
深静脉置管术
● 概述
概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。
历史
1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压
1905年 Bleichroder首先用于人体
1929年Forssman对急救给药意义
1952年 Awbaniac首次报告SCV
1962年Wilson 介绍监测CVP
1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV
适应证
治疗
a. 外周静脉穿刺困难
b. 长期输液治疗
c. 大量、快速扩容通道
d. 胃肠外营养治疗
e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性)
f. 血液透析、血浆置换术
监测
a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测
b Swan-Ganz导管监测
c 心导管检查明确诊断
急救
a. 放置起搏器电极
b 急救用药
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺局部有感染
* 凝血功能障碍
* 不合作，燥动不安病人
* 颈内静脉穿刺置管术
* 锁骨下静脉穿刺置管术
* 股静脉穿刺置管术
● 解剖特征
* 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方
中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧
c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
1=Boulanger(1976)
2=Brindman和Costley(1973)
3=Mostert等(1970)
4=Ciretta和Gatel(1972)
5=Jernigan等(1970)
6=Paily等(1970)
7=Vaughan和Weygandt(1973)
8=Rao等(1977)
9=English等(1969)
10=Prince等(1976)
11=Hall等(1977)
前路法
定位：
a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点(即
喉结/甲状软骨上缘水平)
b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开
0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV
中路法：
定位：
a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指
b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。
锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。
后路法：
* 定位：SCM外侧缘中、下1/3交点作为进
针点(锁骨上缘2~3横指)
* 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。
● 操作方法
物品准备
a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药
b.深静脉套管
体位
a.去枕平卧，头转向对侧
b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°
消毒、铺巾
* 局麻定位
a.1% procaine or 1% lidocaine 3~4ml
b.试穿，探明位置、方位和深度
* 穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压
b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高
c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔
d.外套管，捻转前进，扩管有度
e.置导管
* 固定
a.粘贴，缝线
b.皮下潜行
● 注意事项
* 进针深度
a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm
b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿
c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
* 掌握多种进路
a.避免一种进路反复多次穿刺
b.注意病人体位和局部解剖标志
* 置管长度
a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
b.过深，心律失常、影响监测结果
c.回血不畅
* 避免空气进入
a.体位不合适，CVP低，深吸气
b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
● 并发症
1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23%
* 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结
构，吡邻关系不清
* 处理：
a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生
血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形
成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应
特别谨慎
2.气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下
或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%
* 原因：
a.操作技术不熟练；
b.病人不配合，烦燥不安
c.胸廓畸形，胸膜有粘连
* 表现：
a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行
闭合
b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。
* 处理：
胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
3.气栓：少见，但可致命
* 原因：
a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少
b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%
(100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec)
* 表现：
a.突发呼吸困难
b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
* 诊断：
a.应与心律失常 ......
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