08输血同意书 .doc
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参见附件(21kb)。
医院：
输血治疗同意书---------------------------------------
姓名 性别(男/女) 年龄 住院号 科别
输血目的： 输血史：有/无孕 产
输血成分： 临床诊断：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIVl/2 ；梅毒 。---------------------------------------
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应 2.发热反应
3.感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者(家属/监护人)陈述：
受血者(家属/监护人)签字： ， 年 月 日
医 师 签 字： ， 年 月 日
医院：
输血治疗同意书---------------------------------------
姓名 性别(男/女) 年龄 住院号 科别
输血目的： 输血史：有/无孕 产
输血成分： 临床诊断：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIVl/2 ；梅毒 。---------------------------------------
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应 2.发热反应
3.感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者(家属/监护人)陈述：
受血者(家属/监护人)签字： ， 年 月 日
医 师 签 字： ， 年 月 日
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