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中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 291
应用快速康复外科理念进行胃肠癌手术时的营养管理
南京军区南京总医院全军普外研究所 江志伟 李 宁 黎介寿
近年来，由于加速康复外科(fast track surgery)理念越来越受到人们的重视，在围手术期许多处理方法
与传统的常规处理已有很大的不同，其中有关围手术期营养支持的方案也有了很大的变化[1]。本文将重点
比较传统方法与快速康复外科治疗在围手术期营养管理中的不同之处。
一、 营养状态与手术预后的关系
早在1936年Studley[2]
的研究就发现病人营养状态与手术预后存在着密切的相关性，因消化性溃疡并
发症而需进行胃大部切除的病人，如果术前体重下降不超过 20%，则术后死亡率为 3%；如果体重下降超
过 20%，则手术死亡率约 30%。尽管预防性使用抗生素、更好的麻醉方法及缝合技术，显著减少了营养
不良病人术后的并发症，然而，最近的研究仍显示有相似的结果。Hill
[3]
在 1991 年的研究中发现，有蛋白
质群减少的病人进行胃肠道切除手术时，仍有较高的术后并发症发生率和较长的住院时间，当然与以往
相比已有了很大的下降。虽然很难将术后的并发症与原发疾病的影响分开，但此类研究仍提供了使用营
养支持以减少术后并发症与降低死亡率的基础。
二、 围手术期肠外与肠内营养支持的研究
在上世纪 90年代，营养支持曾被作为所有手术病人的“万能之药”在使用，特别是在有些研究中，并
非是营养不良病人的围手术期也广泛地使用肠外营养支持。1998 年 Hevland 等[4]
进行了一个荟萃分析，结果发现进行上消化道癌切除手术的病人在围手术期使用肠外营养支持，并不减少术后的并发症及降低
死亡率。
在这以后，因为肠内营养更符合生理、并发症少、价格便宜，人们将重点从肠外营养支持转向了肠
内营养的应用，特别是肠内营养支持在危重病人中的应用。但是胃肠道手术后病人由于存在吻合口，因
此，在此类病人中应用肠内营养仍有增加吻合口瘘，以及增加吸入性肺炎的危险。
传统开腹手术病人术后常有一段时间的胃肠麻痹阶段，小肠是最早恢复蠕动的部分，因此有研究在
胃肠切除手术后，早期通过鼻肠管或穿刺空肠造口进行肠内营养，这些方法在许多研究中被证实是安全
的。1999 年 Sarr
[5]
观察了 500 例手术空肠造口的病人，仅有 3 例发生了与空肠造口相关的严重并发症，超过 90%的病人在术后第 4 天可以达到肠内营养及液体的全部需要量。然而，所有的介入方法都有可能
产生并发症。Smith等[6]
在1985年报道，观察了 50 例的上消化道癌切除病人，随机进行空肠造口灌食或
常规静脉输液，肠内营养组住院时间显著延长(P<0.05)，发生 20 次导管相关的并发症，甚至有 1 例病人
因空肠造口发生肠瘘导致死亡。这些研究表明围手术期肠内营养支持的益处，可能由于此技术的并发症
而难以体现。
有研究发现烧伤病人早期进行肠内营养支持可以改善营养状态，但对减少并发症及降低死亡率无益
[7]。亦有研究发现在创伤病人中早期使用肠内营养与肠外营养相比，可以降低感染并发症的发生率[8]。然292 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
而，Jeejeebhoy[9]
认为这一好处可能是因为减少了肠外营养过度喂养的副反应，而并非是由于肠内营养直
接产生的益处。在过去10年间，由肠外营养转向肠内营养的益处已得到了共识。
目前，在常规手术后病人如何进行肠内营养支持仍难以达成共识。最近的一个荟萃分析发现，使用
免疫肠内营养可以减少术后感染并发症[10]。然而在一个大病例的单中心的研究中[11，12]
，195 例食道、胃、胰腺或胆道癌病人随机分为两组，一组通过空肠造口进行免疫肠内营养支持，另一组进行常规静脉补液，最终两组的并发症、住院时间或术后死亡率无差异。因此，有人认为在上胃肠道大手术病人中常规置放
空肠营养管进行灌食，仅适用于发生腹部并发症的病人，而不适用于第一次手术预防并发症的发生。建
立手术空肠造口也可能影响到病人的术后活动能力。
近来还有研究发现，术后严重并发症主要与病人术前疾病状态以及手术技术相关，这比术前营养状
态更有意义。1987年的一个研究报道[13]
，在腹部手术的病人中预测并发症最好的指标之一是外科医生认
为手术技术操作的完美与否。随着现代麻醉药物及麻醉技术的进步，可能进一步地减少了营养状态对病
人术后并发症及死亡率的影响。简言之，常规的肠外与肠内营养支持对预防术后并发症及死亡率的作用，可能现实意义越来越小。常规的肠外或肠内营养支持可能主要适用于术前存在营养不良，或术后发生严
重并发症的病人。更准确地说，目前的研究已转向了着重于常规营养支持方法是否对病人的康复速度及
质量产生影响。
三、 传统的围手术期营养管理
传统方法一般是手术病人常规在术前晚上禁食，常进行术前肠道准备，这都可能导致脱水和水电解
质的失衡。术后直到胃肠道功能完全恢复前，胃肠道都处于休息状态，病人将经受约 1 周左右的禁食或
限制活动。为了防止禁食引起的营养并发症，当术后开始口服饮食后，常使用口服营养辅助品，以减轻
术后体重的下降。然而，此时病人要恢复到术前营养状态时，可能需要数周甚至数月。由此可见，通过
减少应激代谢、早期恢复口服进食，预防营养不良应是更好的治疗策略。
四、 快速康复外科中的围手术期营养管理
快速康复外科(fast track surgery)最早由丹麦哥本哈根的 Henrik Kehlet医生所倡导， 他指出常规认为的
术后数周的机体功能下降过程，通过多模式的介入治疗，可以缩短为数天。在快速康复外科中特别强调
术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动，这些常常是影响病人出院的重要因素。如果病人的
疼痛通过口服止痛药能得到很好地控制；可以进食足够的液体及营养以维持内稳态；可以自由活动到卫
生间时，病人就可以出院了。快速康复外科的方法已在许多外科手术病人中取得了成功，特别是在结直
肠切除病人中最为突出。在一个60 例病人的系列研究中[14]
，计划病人于术后48h出院，而传统治疗可能
术后住院时间需要10～14d。病人平均年龄为 74 岁，1/3的病人至少有一种合并病。结果 60例病人中 32
例病人于术后48h内出院 ......
应用快速康复外科理念进行胃肠癌手术时的营养管理
南京军区南京总医院全军普外研究所 江志伟 李 宁 黎介寿
近年来，由于加速康复外科(fast track surgery)理念越来越受到人们的重视，在围手术期许多处理方法
与传统的常规处理已有很大的不同，其中有关围手术期营养支持的方案也有了很大的变化[1]。本文将重点
比较传统方法与快速康复外科治疗在围手术期营养管理中的不同之处。
一、 营养状态与手术预后的关系
早在1936年Studley[2]
的研究就发现病人营养状态与手术预后存在着密切的相关性，因消化性溃疡并
发症而需进行胃大部切除的病人，如果术前体重下降不超过 20%，则术后死亡率为 3%；如果体重下降超
过 20%，则手术死亡率约 30%。尽管预防性使用抗生素、更好的麻醉方法及缝合技术，显著减少了营养
不良病人术后的并发症，然而，最近的研究仍显示有相似的结果。Hill
[3]
在 1991 年的研究中发现，有蛋白
质群减少的病人进行胃肠道切除手术时，仍有较高的术后并发症发生率和较长的住院时间，当然与以往
相比已有了很大的下降。虽然很难将术后的并发症与原发疾病的影响分开，但此类研究仍提供了使用营
养支持以减少术后并发症与降低死亡率的基础。
二、 围手术期肠外与肠内营养支持的研究
在上世纪 90年代，营养支持曾被作为所有手术病人的“万能之药”在使用，特别是在有些研究中，并
非是营养不良病人的围手术期也广泛地使用肠外营养支持。1998 年 Hevland 等[4]
进行了一个荟萃分析，结果发现进行上消化道癌切除手术的病人在围手术期使用肠外营养支持，并不减少术后的并发症及降低
死亡率。
在这以后，因为肠内营养更符合生理、并发症少、价格便宜，人们将重点从肠外营养支持转向了肠
内营养的应用，特别是肠内营养支持在危重病人中的应用。但是胃肠道手术后病人由于存在吻合口，因
此，在此类病人中应用肠内营养仍有增加吻合口瘘，以及增加吸入性肺炎的危险。
传统开腹手术病人术后常有一段时间的胃肠麻痹阶段，小肠是最早恢复蠕动的部分，因此有研究在
胃肠切除手术后，早期通过鼻肠管或穿刺空肠造口进行肠内营养，这些方法在许多研究中被证实是安全
的。1999 年 Sarr
[5]
观察了 500 例手术空肠造口的病人，仅有 3 例发生了与空肠造口相关的严重并发症，超过 90%的病人在术后第 4 天可以达到肠内营养及液体的全部需要量。然而，所有的介入方法都有可能
产生并发症。Smith等[6]
在1985年报道，观察了 50 例的上消化道癌切除病人，随机进行空肠造口灌食或
常规静脉输液，肠内营养组住院时间显著延长(P<0.05)，发生 20 次导管相关的并发症，甚至有 1 例病人
因空肠造口发生肠瘘导致死亡。这些研究表明围手术期肠内营养支持的益处，可能由于此技术的并发症
而难以体现。
有研究发现烧伤病人早期进行肠内营养支持可以改善营养状态，但对减少并发症及降低死亡率无益
[7]。亦有研究发现在创伤病人中早期使用肠内营养与肠外营养相比，可以降低感染并发症的发生率[8]。然292 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
而，Jeejeebhoy[9]
认为这一好处可能是因为减少了肠外营养过度喂养的副反应，而并非是由于肠内营养直
接产生的益处。在过去10年间，由肠外营养转向肠内营养的益处已得到了共识。
目前，在常规手术后病人如何进行肠内营养支持仍难以达成共识。最近的一个荟萃分析发现，使用
免疫肠内营养可以减少术后感染并发症[10]。然而在一个大病例的单中心的研究中[11，12]
，195 例食道、胃、胰腺或胆道癌病人随机分为两组，一组通过空肠造口进行免疫肠内营养支持，另一组进行常规静脉补液，最终两组的并发症、住院时间或术后死亡率无差异。因此，有人认为在上胃肠道大手术病人中常规置放
空肠营养管进行灌食，仅适用于发生腹部并发症的病人，而不适用于第一次手术预防并发症的发生。建
立手术空肠造口也可能影响到病人的术后活动能力。
近来还有研究发现，术后严重并发症主要与病人术前疾病状态以及手术技术相关，这比术前营养状
态更有意义。1987年的一个研究报道[13]
，在腹部手术的病人中预测并发症最好的指标之一是外科医生认
为手术技术操作的完美与否。随着现代麻醉药物及麻醉技术的进步，可能进一步地减少了营养状态对病
人术后并发症及死亡率的影响。简言之，常规的肠外与肠内营养支持对预防术后并发症及死亡率的作用，可能现实意义越来越小。常规的肠外或肠内营养支持可能主要适用于术前存在营养不良，或术后发生严
重并发症的病人。更准确地说，目前的研究已转向了着重于常规营养支持方法是否对病人的康复速度及
质量产生影响。
三、 传统的围手术期营养管理
传统方法一般是手术病人常规在术前晚上禁食，常进行术前肠道准备，这都可能导致脱水和水电解
质的失衡。术后直到胃肠道功能完全恢复前，胃肠道都处于休息状态，病人将经受约 1 周左右的禁食或
限制活动。为了防止禁食引起的营养并发症，当术后开始口服饮食后，常使用口服营养辅助品，以减轻
术后体重的下降。然而，此时病人要恢复到术前营养状态时，可能需要数周甚至数月。由此可见，通过
减少应激代谢、早期恢复口服进食，预防营养不良应是更好的治疗策略。
四、 快速康复外科中的围手术期营养管理
快速康复外科(fast track surgery)最早由丹麦哥本哈根的 Henrik Kehlet医生所倡导， 他指出常规认为的
术后数周的机体功能下降过程，通过多模式的介入治疗，可以缩短为数天。在快速康复外科中特别强调
术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动，这些常常是影响病人出院的重要因素。如果病人的
疼痛通过口服止痛药能得到很好地控制；可以进食足够的液体及营养以维持内稳态；可以自由活动到卫
生间时，病人就可以出院了。快速康复外科的方法已在许多外科手术病人中取得了成功，特别是在结直
肠切除病人中最为突出。在一个60 例病人的系列研究中[14]
，计划病人于术后48h出院，而传统治疗可能
术后住院时间需要10～14d。病人平均年龄为 74 岁，1/3的病人至少有一种合并病。结果 60例病人中 32
例病人于术后48h内出院 ......
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