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编号:25396
病情观察、抢救和护理.ppt
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    第十六章

    病情观察

    抢救和护理

    病情观察、抢救和护理

    > 观察病情是护士的基本职责,是护理危重患者的前提。

    > 危重患者:指病情严重,随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。

    > 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。

    病情观察、抢救和护理

    * 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。

    * 患者生命体征的改变,瞳孔、意识状态的变化,排泄物、分泌物的异常等,都为观察危重患者的病情提供了客观依据。

    病情观察、抢救和护理

    > 根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等

    > 通过分秒必争的抢救,对患者的预后、转归,起着重要的作用。

    病情观察、抢救和护理

    >医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态

    > 是抢救危重患者成功的组织保证。

    第一节

    病情观察

    第一节 病情观察

    * 护士工作在临床第一线,与患者的接触最密切

    * 观察病情变化是护理工作的一项重要内容,是一项系统工程,它贯穿于护理的全过程。

    第一节 病情观察

    护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力,有目的的使用各种感觉器官,借助观察仪器,对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断,可及时、准确地掌握或预见病情变化,为诊断、治疗和护理提供依据,为危重患者的抢救赢得时间。

    第一节病情观察

    一、观察方法

    二、观察内容

    一、观察方法 ---1

    通过视、触、叩、听等感觉器官观察

    护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等,这是观察病情最基本的方法。

    一、观察方法--2

    通过医疗仪器设备等

    辅助工具 观察

    > 如心电监护仪监测生命体征

    > 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标,提高观察的效果。

    一、观察方法---3

    > 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察

    > 可获取有关病情变化的信息。

    一、观察方法 ---4

    通过与患者及其家属、朋友

    等沟通交流观察

    可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。

    二、观察内容

    > 生命体征

    > 意识状态

    > 瞳孔

    > 一般情况

    > 治疗后反应的观察

    > 心理反应

    (一)生命体征

    > 生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体健康状况的指标。

    > 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定

    > 当病情危重时,体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。

    体温

    > 体温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。

    > 若体温低于35℃

    > 或突然升高达40℃以上

    > 提示病情严重。

    脉搏

    > 脉搏,应观察频率、节律和强弱。

    > 如脉搏少于60次/min

    > 或多于140次/min

    > 出现间歇脉、脉搏短絀,均说明病情有变化。

    呼吸

    > 呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。

    > 呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸

    > 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min,都是病情严重的征象。

    血压

    > 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。

    > 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。

    > 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上,或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa) 以下或血压时高时低,均为异常的表现。

    (二)意识状态

    > 意识是大脑功能活动的综合表现

    > 正常人意识清楚,思维合理,情感正常,反应敏捷,语言流畅,对时间、地点、人物的判断力准确。

    意识障碍

    > 凡能影响大脑功能的疾病,均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。

    > 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。

    意识障碍的程度

    > 一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。

    > 嗜睡是轻度的意识障碍

    > 昏迷则是严重的意识障碍,也

    是病情危险的信号,按其严重

    程度可分为浅昏迷和深昏迷。

    (二)意识状态

    > 对意识状态的观察

    > 应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等

    > 来判断有无意识障碍及其程度。

    (三)瞳孔

    > 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重

    要指征。

    > 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。

    正常瞳孔

    > 正常人瞳孔 呈圆形

    > 边缘整齐

    > 两侧对称、相等,> 对光反应灵敏

    > 在自然光线下直径约为

    2.5mm ~4mm。

    异常瞳孔的变化

    > 双侧瞳孔散大

    > 双侧瞳孔缩小

    > 两侧瞳孔大小不等

    > 瞳孔对光反应消失

    双侧瞳孔散大

    > 瞳孔直径 >5mm,称瞳孔散大

    颅内压增高、> 常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒

    及濒死状态。

    双侧瞳孔缩小

    > 瞳孔直径 <2mm,称瞳孔缩小

    有机磷农药中毒、> 常见于氯丙 嗪中毒

    吗啡等药物中毒。

    两侧瞳孔大小不等

    > 两侧瞳孔大小不等

    > 提示脑疝早期

    瞳孔对光反应消失

    瞳孔对光反应消失

    常见于危重或深昏迷患者

    (四)一般情况

    > 表情与面容

    > 皮肤与粘膜

    > 姿势与体位

    > 饮食与营养

    > 呕吐物与排泄物

    1.表情与面容

    > 疾病可使人的面容与表情

    发生变化

    > 如面颊潮红面色苍白

    表情淡漠 双目无神等。

    1.表情与面容

    > 某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。

    > 如大叶性肺炎呈急性病容;

    > 恶性肿瘤晚期呈慢性病容;

    > 大出血休克呈病危病容;

    > 风湿性心脏病呈二尖瓣病容;

    > 破伤风患者呈苦笑面容等。

    2.皮肤与粘膜

    > 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性,有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。

    3.姿势与体位

    > 疾病可影响患者的姿势体位。

    > 如急性腹痛时,患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛;

    > 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。

    > 长期卧床时,观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。

    4.饮食与营养

    > 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。

    > 应观察患者饮食情况,如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等;

    > 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。

    > 危重患者分解代谢增强,机体消耗大,应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。

    5.呕吐物与排泄物

    > 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。

    > 观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。

    (五)治疗后反应的观察

    > 用药后反应

    > 特殊治疗后反应

    1. 用药后反应

    > 护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。

    > 如高热病人给予退热药后,应及时观察体温下降的情况,有无虚脱或其他特殊情况;

    1. 用药后反应

    > 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象;

    > 应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。

    2. 特殊治疗后反应

    > 危重患者常需进行一些特殊的治疗,如导尿、吸氧、输血 、手术等。

    > 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。

    2. 特殊治疗后反应

    > 如吸痰时观察患者的缺氧情况;

    > 吸氧后观察患者缺氧程度的改善;

    > 输血后观察有无输血反应;

    > 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量;

    > 手术后观察血压、伤口及出血等情况。

    (六)心理反应

    > 危重患者由于病情严重,住在抢救室内,实施多种抢救措施,往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应

    (六)心理反应

    > 护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应,及时与患者、家属、医生沟通交流,以保证抢救、治疗的进行,促进患者早日康复。

    第二节

    危重患者的抢救

    危重患者的抢救

    > 抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务,必须争分夺秒

    > 护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备,常备不懈。

    > 遇有危重患者要当机立断,积极配合抢救。

    一、抢救工作的管理

    > (一)组织管理

    > (二)抢救设备

    (一)组织管理

    > 病区抢救应有指定负责医生,护士配合医生实施抢救措施、制定抢救方案与护理计划、做好抢救记录与抢救物品的保管工作。

    > 抢救过程中态度严肃认真、动作迅速敏捷、记录及时准确、详细全面。做好病情与抢救物品的交接工作,保证抢救与护理措施的落实。

    (二)抢救设备

    > 抢救室

    > 抢救床

    > 抢救车

    > 抢救器械

    抢救室

    > 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内

    > 室内光线充足,安静、整洁、宽敞。

    抢救床

    > 以能升降的活动床为佳,另备木版一块,作心脏按压时使用。

    抢救车

    > 抢救车内放以下物品

    > 急救药品

    > 无菌物品

    > 其它用物

    (1)急救药品

    > 常用的急救药品有:中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。

    (2)无菌物品

    > 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包,以及心内注射长针头等。

    (3)其它用物

    > 其它用物消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。

    4.抢救器械

    > 抢救器械供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。

    "五定"

    > 为了不贻误抢救时机,一切抢救药品、器械应做到"五定"

    定品种

    定数量

    定地点

    定期消毒

    定期检查维修

    二、抢救技术

    > 氧气吸入法

    > 吸痰法

    > 人工呼吸器使用

    > 洗胃法

    (一)氧气吸入法

    (oxygen inhalation)

    > 氧气吸入法常用抢救技术之一,给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法。

    > 通过给氧,提高动脉血氧含量及血氧饱和度,纠正各种原因造成的缺氧状态,促进代谢。

    1.缺氧的临床表现

    血 气 分 析(KPa)

    分度紫绀 呼吸困难意识PaO2PaCO2

    轻度轻不明显 清楚6.6~9.3 > 6.6

    中度明显 明显 正常或4.6~6.6 > 9.3

    烦躁

    重度显著严重昏迷或、4.6以下 > 12.0

    三凹征 半昏迷

    2.吸氧适应症

    > 血气分析检查是给氧的指标

    > 当患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时,则应当给予吸氧。

    吸氧适应症

    (1)呼吸系统疾患:

    如哮喘、气胸、呼吸困难等;

    (2)心功能不全:

    如心力衰竭;

    (3)各种中毒引起的呼吸困难:

    如一氧化碳中毒、巴比妥药

    物中毒等;

    吸氧适应症

    (4)脑血管意外或颅脑损伤引

    起的昏迷患者;

    (5)其他:某些外科手术前后、大出血休克的患者以及分

    娩时产程过长或胎心音不

    良等。

    供氧装置

    氧气筒 氧气表

    氧气筒

    > 为圆柱形、无缝、耐高压钢筒,筒内压力达14.71MPa,即150kg/cm2,容纳氧气6000L。

    > 总开关在氧气的顶部,可控制氧气的放出。使用时,将总开关逆时针方向旋转为开,顺时针方向为关,开1/4周即可放出足够的氧气。

    > 气门是氧气流出的通道,在氧气筒顶部的侧面。......(后略) ......