病情观察、抢救和护理.ppt
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参见附件(2174kb)。
第十六章
病情观察
抢救和护理
病情观察、抢救和护理
> 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。
> 危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。
> 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。
病情观察、抢救和护理
* 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。
* 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。
病情观察、抢救和护理
> 根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等
> 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。
病情观察、抢救和护理
> 医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态
> 是抢救危重患者成功的组织保证。
第一节
病情观察
第一节 病情观察
* 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切
* 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
第一节 病情观察
护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。
第一节 病情观察
一、观察方法
二、观察内容
一、观察方法 ---1
通过视、触、叩、听等感觉器官观察
护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。
一、观察方法--2
通过医疗仪器设备等
辅助工具 观察
> 如心电监护仪监测生命体征
> 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。
一、观察方法---3
> 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察
> 可获取有关病情变化的信息。
一、观察方法 ---4
通过与患者及其家属、朋友
等沟通交流观察
可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。
二、观察内容
> 生命体征
> 意识状态
> 瞳孔
> 一般情况
> 治疗后反应的观察
> 心理反应
(一)生命体征
> 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。
> 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定
> 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。
体 温
> 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。
> 若体温低于35℃
> 或突然升高达40℃以上
> 提示病情严重。
脉 搏
> 脉搏，应观察频率、节律和强弱。
> 如脉搏少于60次/min
> 或多于140次/min
> 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。
呼 吸
> 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
> 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸
> 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。
血 压
> 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。
> 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
> 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。
(二)意识状态
> 意识是大脑功能活动的综合表现
> 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。
意识障碍
> 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。
> 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。
意识障碍的程度
> 一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。
> 嗜睡是轻度的意识障碍
> 昏迷则是严重的意识障碍，也
是病情危险的信号，按其严重
程度可分为浅昏迷和深昏迷。
(二)意识状态
> 对意识状态的观察
> 应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等
> 来判断有无意识障碍及其程度。
(三)瞳孔
> 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重
要指征。
> 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。
正常瞳孔
> 正常人瞳孔 呈圆形
> 边缘整齐
> 两侧对称、相等，> 对光反应灵敏
> 在自然光线下直径约为
2.5mm ~4mm。
异常瞳孔的变化
> 双侧瞳孔散大
> 双侧瞳孔缩小
> 两侧瞳孔大小不等
> 瞳孔对光反应消失
双侧瞳孔散大
> 瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大
颅内压增高、> 常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒
及濒死状态。
双侧瞳孔缩小
> 瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小
有机磷农药中毒、> 常见于 氯丙 嗪中毒
吗啡等药物中毒。
两侧瞳孔大小不等
> 两侧瞳孔大小不等
> 提示脑疝早期
瞳孔对光反应消失
瞳孔对光反应消失
常见于危重或深昏迷患者
(四)一般情况
> 表情与面容
> 皮肤与粘膜
> 姿势与体位
> 饮食与营养
> 呕吐物与排泄物
1.表情与面容
> 疾病可使人的面容与表情
发生变化
> 如面颊潮红 面色苍白
表情淡漠 双目无神等。
1.表情与面容
> 某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。
> 如大叶性肺炎呈急性病容；
> 恶性肿瘤晚期呈慢性病容；
> 大出血休克呈病危病容；
> 风湿性心脏病呈二尖瓣病容；
> 破伤风患者呈苦笑面容等 ......
第十六章
病情观察
抢救和护理
病情观察、抢救和护理
> 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。
> 危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。
> 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。
病情观察、抢救和护理
* 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。
* 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。
病情观察、抢救和护理
> 根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等
> 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。
病情观察、抢救和护理
> 医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态
> 是抢救危重患者成功的组织保证。
第一节
病情观察
第一节 病情观察
* 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切
* 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
第一节 病情观察
护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。
第一节 病情观察
一、观察方法
二、观察内容
一、观察方法 ---1
通过视、触、叩、听等感觉器官观察
护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。
一、观察方法--2
通过医疗仪器设备等
辅助工具 观察
> 如心电监护仪监测生命体征
> 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。
一、观察方法---3
> 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察
> 可获取有关病情变化的信息。
一、观察方法 ---4
通过与患者及其家属、朋友
等沟通交流观察
可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。
二、观察内容
> 生命体征
> 意识状态
> 瞳孔
> 一般情况
> 治疗后反应的观察
> 心理反应
(一)生命体征
> 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。
> 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定
> 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。
体 温
> 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。
> 若体温低于35℃
> 或突然升高达40℃以上
> 提示病情严重。
脉 搏
> 脉搏，应观察频率、节律和强弱。
> 如脉搏少于60次/min
> 或多于140次/min
> 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。
呼 吸
> 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
> 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸
> 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。
血 压
> 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。
> 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
> 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。
(二)意识状态
> 意识是大脑功能活动的综合表现
> 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。
意识障碍
> 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。
> 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。
意识障碍的程度
> 一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。
> 嗜睡是轻度的意识障碍
> 昏迷则是严重的意识障碍，也
是病情危险的信号，按其严重
程度可分为浅昏迷和深昏迷。
(二)意识状态
> 对意识状态的观察
> 应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等
> 来判断有无意识障碍及其程度。
(三)瞳孔
> 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重
要指征。
> 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。
正常瞳孔
> 正常人瞳孔 呈圆形
> 边缘整齐
> 两侧对称、相等，> 对光反应灵敏
> 在自然光线下直径约为
2.5mm ~4mm。
异常瞳孔的变化
> 双侧瞳孔散大
> 双侧瞳孔缩小
> 两侧瞳孔大小不等
> 瞳孔对光反应消失
双侧瞳孔散大
> 瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大
颅内压增高、> 常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒
及濒死状态。
双侧瞳孔缩小
> 瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小
有机磷农药中毒、> 常见于 氯丙 嗪中毒
吗啡等药物中毒。
两侧瞳孔大小不等
> 两侧瞳孔大小不等
> 提示脑疝早期
瞳孔对光反应消失
瞳孔对光反应消失
常见于危重或深昏迷患者
(四)一般情况
> 表情与面容
> 皮肤与粘膜
> 姿势与体位
> 饮食与营养
> 呕吐物与排泄物
1.表情与面容
> 疾病可使人的面容与表情
发生变化
> 如面颊潮红 面色苍白
表情淡漠 双目无神等。
1.表情与面容
> 某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。
> 如大叶性肺炎呈急性病容；
> 恶性肿瘤晚期呈慢性病容；
> 大出血休克呈病危病容；
> 风湿性心脏病呈二尖瓣病容；
> 破伤风患者呈苦笑面容等 ......
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