头颈肿瘤学.ppt
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参见附件(3738KB)。
恶性肿瘤的综合治疗
半个世纪的教训
Where Are We?
人人同意；少数人执行；
不少人按他自己的方针办
近代肿瘤学发展史
1894 Halsted 乳腺癌根治术
复发率58%-85% 6%
1896RoentgenX线1898Curies镭
1906Crile颈清扫术
20世纪上半期各器官恶性肿瘤根治术确立
1920s Coutard喉癌放射治疗
1956加拿大60CO治疗机高能射线
1960s 化学治疗
1980-现在生物治疗免疫治疗基因治疗
黄帝内经-20s世纪 中国传统医学
20世纪前50年
Halsted(1894)肿瘤外科原则确立
局部整块广泛切除
+区域性淋巴结切除术
" 肿瘤根治手术就是患瘤器官切除术"
结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高。
患者承受一定程度的功能损害。
功能保全性外科-
微创外科
? 20世纪后50年，功能保全性手术兴起
目的：提高治愈率，保证生存质量
乳腺癌乳腺区段切除+放射治疗
肺癌肺叶或肺段切除
肝癌肝不正规切除
直肠癌肛门保留
喉癌喉部分切除术
四肢肉瘤保存肢体
? 先决条件 多学科综合治疗
恶性肿瘤的多学科综合治疗
外科治疗
放射治疗
化学药物治疗
生物免疫治疗
中医中药
心理治疗
基因治疗
恶性肿瘤的综合治疗
实际有把握，行之有效，还是三大手段：
? 放射治疗
? 外科治疗
? 化学药物治疗
80年代以来的试验，证明：
化学治疗对头颈鳞癌无效
可应用于低分化癌、鼻咽癌等
多学科综合治疗
手术
切除肿瘤中心集团及转移灶
放射治疗
控制周边微小病灶；防止肿瘤细胞脱落接种
化学治疗
缩小肿瘤，利于放疗或手术控制全身转移
(局部控制率提高，全身转移增多)
放疗增敏
其他 协助提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤
头颈部鳞癌(III-IV期)
先化疗-放疗-手术待用
目的：对于原来要做喉全切除的患者(口咽、喉、下咽癌)，应用化疗-放疗后保留喉
方法：1. 用顺铂，5-FU、博莱霉素等药物的合并应用，三周一个疗程，三个疗程；
2. 再用放射治疗(60 -75Gy)，如果肿瘤消失，即为治愈观察。
3. 如果反应不佳，做喉全切除术。
头颈部鳞癌(III-IV期)
先化疗-放疗-手术待用
化疗治疗喉癌 Cancer 2001，92：1504
(顺铂+5-Fu)
第一组：声门型喉癌 36例
T1T284%T3T416%
CR5年生存率85.1%
第二组：喉癌+下咽癌 31例
T1T246%T3T454%
CR5年生存率54.8%
结论：化疗治疗喉癌有效
?
化疗治疗喉癌 (顺铂+5-Fu)
Cancer 2001，92：1504
全部病例607 例
先用化疗CR 166 例
选择只用化疗67 例
5年内局部复发率31/67 (46.3%)
单纯化疗，5年无瘤生存率 36/607 (5.9%)
评论：没有医师或患者会根据
这一数据来治疗肿瘤
《先化疗-放疗-手术待用》
Wolf 小结(1999) (8个单位参与)
Wolf GT, et al. Head & Neck，1999, 21:689
<先化疗-放疗-手术待用>方案
存在 的 问题
? 治疗周期长：化疗三疗程，9周，放疗6-8周。
无效后手术，已4个多月。
? 治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。
? 治疗费用昂贵(国内流行应用的经济上原因)。
? 对喉全切除的适应证有不同见解。
病例中，至少有20-40%病例可以用喉部分切除手术来治疗，无需大动干戈。
? 治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。
恶性肿瘤的综合治疗
应用现有的各种治疗手段
符合肿瘤细胞学规律
重视调动和保护机体的防病能力
有计划的合理的安排治疗
乳腺肿瘤外围病灶
乳腺癌4厘米
61%在1厘米外有肿瘤病灶
41%2厘米外有肿瘤病灶
18%3厘米外有肿瘤病灶
11%4厘米外有肿瘤病灶
乳腺癌局部切除术后
15-40%复发
乳腺癌(T1-T2)局部切除术后
37%周边无肿瘤
20%切缘2厘米范围内
尚有肿瘤
43%切缘 > 2 cm 尚有肿瘤
综合治疗的 应用与
生存率的 提高
治疗肿瘤 5 年生存率
外科 Wilm' s 瘤 80%
+ 放疗横纹肌肉瘤80%
+ 化疗肺癌 (III)32%
下咽癌40%--SA Rosenberg
儿童横纹肌肉瘤
5年生存率
外科(1970年前)10-20%
外科 + 放疗40-50%
外科+放疗+化疗80-90%
(SA Rosenberg)
肿瘤体积 (负荷)
与控制剂量(TCD50)
肿瘤体积 O2 空气低氧
250mm3 44105430 5760
0.6 mm3 14102200 3570
微小癌集落715 1320 2320
头颈部肿瘤的治疗
单一手段
手术放疗
综合治疗
? 术前放疗40-50Gy, 2-4周后手术
? 术后放疗手术后6周内开始，剂量60-70Gy
? 化疗 低分化癌，肉瘤
扁桃体癌的治疗-手术？放疗？综合？
放射治疗(徐国镇)5年生存率(%)
口腔癌的5年生存率
(综合与单纯手术对比)
中国医学科学院中国协和医科大学 肿瘤医院
T1T2T3T4总计
术前放疗71% 63% 57%62% 63%
(12/17) (42/67)(13/23)(29/47)(96/154)
单纯手术73% 63% 25%40% 57%
(11/15) (27/43) ( 3/12)( 2/5) ( 43/75)
X2 =0.02 P>0.05 X2=3.99P<0.05
舌活动部癌
(肿瘤医院,CAMS & PUMC)
T1T2(<4cm)5 year survival
放射治疗(>50Gy)+
V 切除12/1485.7%
舌癌联合根治术 60/7876.9%
上颌窦癌治疗方法
与 5年生存
山西省肿瘤医院
上颌窦癌与眶内容切除
(40-60年代)
上颌窦癌，如上壁(眶下壁)破坏，需同时切除眶内容。
理由：1. 肿瘤手术安全界需要。
2. 如留下眼球，没有骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴不在同一平面，无法视物。
上颌窦癌-眶内容保留
改进处理
? 术前放疗40-60Gy
(利用放射线来控制周边肿瘤)
? 上颌骨切除术+眶骨膜切除术+眼球游离植皮
中国医学科学院中国协和医科大学-肿瘤医院
上颌窦癌根治性手术眶内容的处理
吴雪溪等. 中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：204
上颌窦癌术式及5年生存率
眶内容切除 眶内容保留
眶底骨破坏20/74(27%) 5/15(33%)
复发 11/74(15%)2/15(13%)
眶底骨完整5/18(28%)12/32(38%)
结论：上颌窦癌手术可以保留眶内容
腮腺癌治疗结果(5年生存)
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院
? 单纯手术 术后放疗
首次治疗 34/42 (81%)35/40 (88%)
二次治疗 10/17 (59%)17/19 (89%)
低度恶性 35/38 (92%)44/49 (90%)
高度恶性 9/21 (43%)8/10 (80%)
I II 期33/33 (100%)36/37 (97%)
III IV 期11/26 (41%)16/22 (73%)
面神经麻痹 1/74/7
头颈部低分化癌
为了患者利益，请外科医师不忙动刀
? 鼻咽癌
? 各部位低分化鳞癌或腺癌
? 淋巴瘤
只有对其他治疗失败的病例，考虑手术解救
******
在对付低分化癌的时候，耳鼻咽喉医师是作为外科医师被训练的，而不是肿瘤外科医师
恶性肿瘤的综合治疗
半个世纪的教训
Where Are We?
人人同意；少数人执行；
不少人按他自己的方针办
近代肿瘤学发展史
1894 Halsted 乳腺癌根治术
复发率58%-85% 6%
1896RoentgenX线1898Curies镭
1906Crile颈清扫术
20世纪上半期各器官恶性肿瘤根治术确立
1920s Coutard喉癌放射治疗
1956加拿大60CO治疗机高能射线
1960s 化学治疗
1980-现在生物治疗免疫治疗基因治疗
黄帝内经-20s世纪 中国传统医学
20世纪前50年
Halsted(1894)肿瘤外科原则确立
局部整块广泛切除
+区域性淋巴结切除术
" 肿瘤根治手术就是患瘤器官切除术"
结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高。
患者承受一定程度的功能损害。
功能保全性外科-
微创外科
? 20世纪后50年，功能保全性手术兴起
目的：提高治愈率，保证生存质量
乳腺癌乳腺区段切除+放射治疗
肺癌肺叶或肺段切除
肝癌肝不正规切除
直肠癌肛门保留
喉癌喉部分切除术
四肢肉瘤保存肢体
? 先决条件 多学科综合治疗
恶性肿瘤的多学科综合治疗
外科治疗
放射治疗
化学药物治疗
生物免疫治疗
中医中药
心理治疗
基因治疗
恶性肿瘤的综合治疗
实际有把握，行之有效，还是三大手段：
? 放射治疗
? 外科治疗
? 化学药物治疗
80年代以来的试验，证明：
化学治疗对头颈鳞癌无效
可应用于低分化癌、鼻咽癌等
多学科综合治疗
手术
切除肿瘤中心集团及转移灶
放射治疗
控制周边微小病灶；防止肿瘤细胞脱落接种
化学治疗
缩小肿瘤，利于放疗或手术控制全身转移
(局部控制率提高，全身转移增多)
放疗增敏
其他 协助提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤
头颈部鳞癌(III-IV期)
先化疗-放疗-手术待用
目的：对于原来要做喉全切除的患者(口咽、喉、下咽癌)，应用化疗-放疗后保留喉
方法：1. 用顺铂，5-FU、博莱霉素等药物的合并应用，三周一个疗程，三个疗程；
2. 再用放射治疗(60 -75Gy)，如果肿瘤消失，即为治愈观察。
3. 如果反应不佳，做喉全切除术。
头颈部鳞癌(III-IV期)
先化疗-放疗-手术待用
化疗治疗喉癌 Cancer 2001，92：1504
(顺铂+5-Fu)
第一组：声门型喉癌 36例
T1T284%T3T416%
CR5年生存率85.1%
第二组：喉癌+下咽癌 31例
T1T246%T3T454%
CR5年生存率54.8%
结论：化疗治疗喉癌有效
?
化疗治疗喉癌 (顺铂+5-Fu)
Cancer 2001，92：1504
全部病例607 例
先用化疗CR 166 例
选择只用化疗67 例
5年内局部复发率31/67 (46.3%)
单纯化疗，5年无瘤生存率 36/607 (5.9%)
评论：没有医师或患者会根据
这一数据来治疗肿瘤
《先化疗-放疗-手术待用》
Wolf 小结(1999) (8个单位参与)
Wolf GT, et al. Head & Neck，1999, 21:689
<先化疗-放疗-手术待用>方案
存在 的 问题
? 治疗周期长：化疗三疗程，9周，放疗6-8周。
无效后手术，已4个多月。
? 治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。
? 治疗费用昂贵(国内流行应用的经济上原因)。
? 对喉全切除的适应证有不同见解。
病例中，至少有20-40%病例可以用喉部分切除手术来治疗，无需大动干戈。
? 治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。
恶性肿瘤的综合治疗
应用现有的各种治疗手段
符合肿瘤细胞学规律
重视调动和保护机体的防病能力
有计划的合理的安排治疗
乳腺肿瘤外围病灶
乳腺癌4厘米
61%在1厘米外有肿瘤病灶
41%2厘米外有肿瘤病灶
18%3厘米外有肿瘤病灶
11%4厘米外有肿瘤病灶
乳腺癌局部切除术后
15-40%复发
乳腺癌(T1-T2)局部切除术后
37%周边无肿瘤
20%切缘2厘米范围内
尚有肿瘤
43%切缘 > 2 cm 尚有肿瘤
综合治疗的 应用与
生存率的 提高
治疗肿瘤 5 年生存率
外科 Wilm' s 瘤 80%
+ 放疗横纹肌肉瘤80%
+ 化疗肺癌 (III)32%
下咽癌40%--SA Rosenberg
儿童横纹肌肉瘤
5年生存率
外科(1970年前)10-20%
外科 + 放疗40-50%
外科+放疗+化疗80-90%
(SA Rosenberg)
肿瘤体积 (负荷)
与控制剂量(TCD50)
肿瘤体积 O2 空气低氧
250mm3 44105430 5760
0.6 mm3 14102200 3570
微小癌集落715 1320 2320
头颈部肿瘤的治疗
单一手段
手术放疗
综合治疗
? 术前放疗40-50Gy, 2-4周后手术
? 术后放疗手术后6周内开始，剂量60-70Gy
? 化疗 低分化癌，肉瘤
扁桃体癌的治疗-手术？放疗？综合？
放射治疗(徐国镇)5年生存率(%)
口腔癌的5年生存率
(综合与单纯手术对比)
中国医学科学院中国协和医科大学 肿瘤医院
T1T2T3T4总计
术前放疗71% 63% 57%62% 63%
(12/17) (42/67)(13/23)(29/47)(96/154)
单纯手术73% 63% 25%40% 57%
(11/15) (27/43) ( 3/12)( 2/5) ( 43/75)
X2 =0.02 P>0.05 X2=3.99P<0.05
舌活动部癌
(肿瘤医院,CAMS & PUMC)
T1T2(<4cm)5 year survival
放射治疗(>50Gy)+
V 切除12/1485.7%
舌癌联合根治术 60/7876.9%
上颌窦癌治疗方法
与 5年生存
山西省肿瘤医院
上颌窦癌与眶内容切除
(40-60年代)
上颌窦癌，如上壁(眶下壁)破坏，需同时切除眶内容。
理由：1. 肿瘤手术安全界需要。
2. 如留下眼球，没有骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴不在同一平面，无法视物。
上颌窦癌-眶内容保留
改进处理
? 术前放疗40-60Gy
(利用放射线来控制周边肿瘤)
? 上颌骨切除术+眶骨膜切除术+眼球游离植皮
中国医学科学院中国协和医科大学-肿瘤医院
上颌窦癌根治性手术眶内容的处理
吴雪溪等. 中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：204
上颌窦癌术式及5年生存率
眶内容切除 眶内容保留
眶底骨破坏20/74(27%) 5/15(33%)
复发 11/74(15%)2/15(13%)
眶底骨完整5/18(28%)12/32(38%)
结论：上颌窦癌手术可以保留眶内容
腮腺癌治疗结果(5年生存)
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院
? 单纯手术 术后放疗
首次治疗 34/42 (81%)35/40 (88%)
二次治疗 10/17 (59%)17/19 (89%)
低度恶性 35/38 (92%)44/49 (90%)
高度恶性 9/21 (43%)8/10 (80%)
I II 期33/33 (100%)36/37 (97%)
III IV 期11/26 (41%)16/22 (73%)
面神经麻痹 1/74/7
头颈部低分化癌
为了患者利益，请外科医师不忙动刀
? 鼻咽癌
? 各部位低分化鳞癌或腺癌
? 淋巴瘤
只有对其他治疗失败的病例，考虑手术解救
******
在对付低分化癌的时候，耳鼻咽喉医师是作为外科医师被训练的，而不是肿瘤外科医师
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