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胸腔积液.ppt
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    胸膜疾病

    一、胸腔积液

    (pleural effusions)

    胸腔积液和吸收的机制

    胸腔积液和吸收的机制

    病因

    * 一.胸膜毛细血管内静水压增高

    * 二.胸膜毛细血管壁通透性增加

    * 三.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

    * 四.壁层胸膜淋巴引流障碍

    * 五.损伤等所致胸腔内出血

    * 临床表现

    根据原发疾病的不同而有不同的症状和体征。

    * 1.症状:

    呼吸困难是最常见的症状;可有胸痛、胸闷,积液量增多时胸痛渐缓解,胸闷、气促、心悸加重。

    * 2.体征:

    与积液量的多少有关,量少可无明显体征,积液量多时,可有气管向健侧偏移,患侧叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音消失。

    * 影象诊断

    * 1 X线胸透、胸片

    * 2 CT检查

    * 3 超声波检查

    探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确,协助胸腔穿刺定位。

    * 诊断性胸腔穿刺和胸水检查

    * 外观,颜色及比重。

    * 细胞:红细胞、白细胞及分类,狼疮细胞,肿瘤细胞等等。

    * pH:正常接近7.6

    * 病原体:胸水涂片及细菌培养。

    * 蛋白质、类脂及葡萄糖

    * 酶及有关免疫学检查

    * 肿瘤标志物如CEA等

    * 胸膜活检

    * 胸腔镜或开胸活检

    * 支气管镜检查

    有咳血或疑有气道阻塞者可行此项检查

    * 诊断与鉴别诊断

    * 一、确定有无胸腔积液

    * 二、区别漏出液还是渗出液

    * 三、积极寻找胸腔积液的病因

    * 胸腔积液的鉴别诊断表

    - 胸腔积液病因鉴别诊断表

    * 治疗

    * 1. 病因治疗

    * 2. 对症治疗

    抽液不宜过多过快,首次﹤700ml;以后﹤1000ml;注意胸膜反应。激素治疗。

    脓胸者反复抽脓,脓腔冲洗,闭式引流。外科手术胸膜剥离。恶性胸腔积液者可抽液后向胸腔内注入抗癌药物。胸膜粘连闭锁,外科手术胸膜剥离等。

    * 二、气 胸(pneumothorax)

    气体进入胸膜腔造成积气状态。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类 。

    自发性气胸又可分成原发性和继发性,前者发生在无基础肺疾病的健康人,后者常发生在有基础肺疾病的患者,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤所致,医源性气胸由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症,男性多于女性。

    病因和发病机制

    胸腔内出现气体仅在三种情况下发生:

    * 1.肺泡与胸腔之间产生破口,气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合。

    * 2.胸壁创伤产生与胸腔的交通,也出现同样的结果。

    * 3.胸腔内有产气的微生物。

    临床上主要见于前两种情况。

    * 气胸时肺失去膨胀能力、肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低;产生限制性通气功能障碍。由于肺容积缩小,初期血流量并不减少,产生通气/血流比例减少,导致动静脉分流,出现低氧血症。大量气胸时,由于失去负压吸引静脏血回心,甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫,使心脏充盈减少,心搏出量降低,引起心率加快、血压降低,甚至休克。张力性气胸可引起纵隔移位,引起循环障碍,甚或窒息死亡。

    * 原发性自发性气胸原因尚不清楚,与吸烟、身高和小气道炎症可能有关,也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者,由于病变引起细支气管不完全阻塞,形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等。月经性气胸仅在月经来潮前后24~72小时内发生,病理机制尚不清楚,可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。

    * 临床类型

    * 一、闭合性(单纯性)气胸

    * 胸膜破裂口较小,随肺萎缩而闭合,空气不再继续进入胸膜腔。

    * 二、交通性(开放性)气胸

    * 破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉,使破口持续开放,吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。

    * 三、张力性(高压性)气胸

    * 破裂口呈单向活瓣或活塞作用,吸气时胸廓扩大,胸膜腔内压变小,空气进人胸膜腔,呼气时胸膜腔内压升高,压迫活瓣使之关闭,致使胸膜腔内空气越来越多,内压持续升高。使肺脏受压,纵隔向健侧移位,影响心脏血液回流。对机体呼吸循环功能的影响最大,必须紧急抢救处理。

    * 临床表现

    * 气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。

    * 一、症状

    * 大多数起病急骤,患者突感一侧胸痛,针刺或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有剌激性咳嗽,系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。张力性气胸可迅速出现严重呼吸循环障碍。

    * 二、体征

    * 少量气胸的体征不明显,听诊呼吸音减弱具有重要意义。

    * 大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊呈过清音或鼓音,心或肝浊音界缩小或消失,昕诊呼吸减弱或消失。

    * 左侧少量气胸或纵隔气肿时 ......

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