ARDS的管理.ppt
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参见附件(78kb)。
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的管理
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
? 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是由休克、严重创伤、感染等病症导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频率增加、呼吸窘迫。多采用呼吸机辅助/控制通气治疗为基础的综合性治疗措施。而呼吸机治疗期间的护理在抢救治疗过程中起着十分重要的任务。
一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的定义
? ARDS是由于多种原因发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭,以非源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征:表现为严重呼吸困难;呼吸窘迫;是全身炎症反映综合征;代偿性抗炎反应综合征在肺部的表现.其病理基础是急性肺损伤,常引发或合并多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭.
二、病因和诱因
? ARDS高危因素是:脓毒症、多发创伤、大量胃内容物吸入、重症肺炎、淹溺。而ARDS多由脓毒血症、严重创伤、重症坏死性胰腺炎、大量输库存血及DIC等因素所致。诱因是指在创伤、烧伤、大手术、严重感染、肠道细菌移位、失血后再灌注、大量输血等。第一次"打击"后，机体对脓毒症、误吸等第二次"打击"的反映发生异常，从而发生ARDS等后果。
三、病理
? ARDS的病理改变主要表现为
? 肺间质和肺泡水肿
? 肺小血管内微血栓形成，局部出血性坏死
? 呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成
? 肺泡萎缩
四、 ARDS临床表现
? 主要表现在原发病基础上的渐进性呼吸频率过快、呼吸窘迫、紫绀 ，但无大量泡沫痰、无端坐呼吸；动脉血气分析：PaO2和PaCO2进行性下降,增加氧浓度不能改善PaO2,伴有不同程度的酸碱失衡;病程进展呼吸极度困难、昏迷甚至死亡。文献将典型临床表现经过分为损伤期、相对稳定期、呼吸衰竭期、终末期四期。
五、 ARDS的救治
? ARDS致命危害是急性呼吸衰竭和原发病恶化及同时并发的MOF,因此对其救治的首要措施是尽快有效纠正顽固性低氧血症,同时针对原发病处理,阻止病程的进展恶化,配合其他对症支持治疗。目前的救治方法包括以下几个反面。
? 机械通气：在肺损伤(ALI)期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的积极意义
? 连续性肾脏替代治疗(CRRT) CRRT可以明显改善ARDS患者的预后，理由有三：
(1)与CRRT清楚炎症介质有关；
(2)与 CRRT时血管外肺间质水肿的大量清楚有关
(3) CRRT时的低温可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。
机械通气治疗
一、机械通气：在肺损伤期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的意义。急性ARDS一般选用呼气末正压通气，呼吸机在呼气末气道压力并不降为零，仍保持在一定的正压水平，选择PEEP值要适宜，使之既可以防止呼吸末肺泡萎陷，同时避免过度增加肺泡压。选择PEEP值FiO2<40-60%。 PaO2>60mmHg时的最低PEEP值为最佳PEEP值。由于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸检测，据以及时调整通气参数。
二、1、主要呼吸参数调节范围：呼吸机吸入氧浓度的设置FiO2：机械通气时，呼吸机吸入氧浓度的设置一般决定于动脉血压分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度可产生氧中毒性肺损伤，一般FiO2低于50-60%，设置的FiO2使动脉氧饱和度〉90%
2、通气频率的设置16-20次/分
3、潮气量：6-8ml/kg
4、吸/呼比：吸/呼=1：2-1：1.5
5、常用参数的调节是根据动脉血气分析、心脏功能、血流动力学。
6、压力监测和报警
机器报警常见：
? 容量(TV/MV)报警，临场意义是预防漏气和脱机
? 压力(高低)报警，高压报警多提示分泌物阻塞、气道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调；低压报警表示漏气或肺部病变好转
? FiO2报警：氧浓度不足。
三、机械通气的监护
? 呼吸机运转的监护：呼吸机运转是否正常及时解除；报警系统；调解各参数。保证呼吸机正常运行
? 临床观察
? 一般情况，缺氧或CO2储留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状
? 肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称、呼吸音一致
? 循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。
如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时，则血压稳定、肢体温暖、尿量超过40ml/小时
3.肺功能的监护
? 血气分析：机械通气开始后30分钟应首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在60mmHg； PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复正常，最好维持在(40-50mmHg)
? 呼出气监护
? 呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺顺应性、西旗峰压、气道阻力、吸氧浓度等
? 胸部X线片，可帮助确定插管位置，发现肺水肿及并发症，肺部感染，肺不张等
? 血液动力学监测，测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP值
一、停用呼吸机的标准
机械通气治疗后患者病情改善，呼吸功能逐渐恢复，需要考虑停用呼吸机。符合下列标准者可停用
? 所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定
? 心血管功能基本稳定，心脏指数大于2L/min.m2。
? 吸氧浓度小于40%时， PaO2大于60mmHg.
? 有咳嗽和主动排痰能力
? 气道通畅
? PEEP值<10cmH2O
脱机指标：氧合指标： FiO2<40%, PaO2大于60mmHg,呼吸平稳、安静。
二、脱机方法
? 直接脱机：主要对肺功能状况好的患者，先在逐渐降低呼吸机条件，如PEEP值水平，同时降低FiO2 ......
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的管理
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
? 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是由休克、严重创伤、感染等病症导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频率增加、呼吸窘迫。多采用呼吸机辅助/控制通气治疗为基础的综合性治疗措施。而呼吸机治疗期间的护理在抢救治疗过程中起着十分重要的任务。
一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的定义
? ARDS是由于多种原因发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭,以非源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征:表现为严重呼吸困难;呼吸窘迫;是全身炎症反映综合征;代偿性抗炎反应综合征在肺部的表现.其病理基础是急性肺损伤,常引发或合并多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭.
二、病因和诱因
? ARDS高危因素是:脓毒症、多发创伤、大量胃内容物吸入、重症肺炎、淹溺。而ARDS多由脓毒血症、严重创伤、重症坏死性胰腺炎、大量输库存血及DIC等因素所致。诱因是指在创伤、烧伤、大手术、严重感染、肠道细菌移位、失血后再灌注、大量输血等。第一次"打击"后，机体对脓毒症、误吸等第二次"打击"的反映发生异常，从而发生ARDS等后果。
三、病理
? ARDS的病理改变主要表现为
? 肺间质和肺泡水肿
? 肺小血管内微血栓形成，局部出血性坏死
? 呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成
? 肺泡萎缩
四、 ARDS临床表现
? 主要表现在原发病基础上的渐进性呼吸频率过快、呼吸窘迫、紫绀 ，但无大量泡沫痰、无端坐呼吸；动脉血气分析：PaO2和PaCO2进行性下降,增加氧浓度不能改善PaO2,伴有不同程度的酸碱失衡;病程进展呼吸极度困难、昏迷甚至死亡。文献将典型临床表现经过分为损伤期、相对稳定期、呼吸衰竭期、终末期四期。
五、 ARDS的救治
? ARDS致命危害是急性呼吸衰竭和原发病恶化及同时并发的MOF,因此对其救治的首要措施是尽快有效纠正顽固性低氧血症,同时针对原发病处理,阻止病程的进展恶化,配合其他对症支持治疗。目前的救治方法包括以下几个反面。
? 机械通气：在肺损伤(ALI)期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的积极意义
? 连续性肾脏替代治疗(CRRT) CRRT可以明显改善ARDS患者的预后，理由有三：
(1)与CRRT清楚炎症介质有关；
(2)与 CRRT时血管外肺间质水肿的大量清楚有关
(3) CRRT时的低温可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。
机械通气治疗
一、机械通气：在肺损伤期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的意义。急性ARDS一般选用呼气末正压通气，呼吸机在呼气末气道压力并不降为零，仍保持在一定的正压水平，选择PEEP值要适宜，使之既可以防止呼吸末肺泡萎陷，同时避免过度增加肺泡压。选择PEEP值FiO2<40-60%。 PaO2>60mmHg时的最低PEEP值为最佳PEEP值。由于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸检测，据以及时调整通气参数。
二、1、主要呼吸参数调节范围：呼吸机吸入氧浓度的设置FiO2：机械通气时，呼吸机吸入氧浓度的设置一般决定于动脉血压分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度可产生氧中毒性肺损伤，一般FiO2低于50-60%，设置的FiO2使动脉氧饱和度〉90%
2、通气频率的设置16-20次/分
3、潮气量：6-8ml/kg
4、吸/呼比：吸/呼=1：2-1：1.5
5、常用参数的调节是根据动脉血气分析、心脏功能、血流动力学。
6、压力监测和报警
机器报警常见：
? 容量(TV/MV)报警，临场意义是预防漏气和脱机
? 压力(高低)报警，高压报警多提示分泌物阻塞、气道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调；低压报警表示漏气或肺部病变好转
? FiO2报警：氧浓度不足。
三、机械通气的监护
? 呼吸机运转的监护：呼吸机运转是否正常及时解除；报警系统；调解各参数。保证呼吸机正常运行
? 临床观察
? 一般情况，缺氧或CO2储留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状
? 肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称、呼吸音一致
? 循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。
如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时，则血压稳定、肢体温暖、尿量超过40ml/小时
3.肺功能的监护
? 血气分析：机械通气开始后30分钟应首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在60mmHg； PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复正常，最好维持在(40-50mmHg)
? 呼出气监护
? 呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺顺应性、西旗峰压、气道阻力、吸氧浓度等
? 胸部X线片，可帮助确定插管位置，发现肺水肿及并发症，肺部感染，肺不张等
? 血液动力学监测，测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP值
一、停用呼吸机的标准
机械通气治疗后患者病情改善，呼吸功能逐渐恢复，需要考虑停用呼吸机。符合下列标准者可停用
? 所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定
? 心血管功能基本稳定，心脏指数大于2L/min.m2。
? 吸氧浓度小于40%时， PaO2大于60mmHg.
? 有咳嗽和主动排痰能力
? 气道通畅
? PEEP值<10cmH2O
脱机指标：氧合指标： FiO2<40%, PaO2大于60mmHg,呼吸平稳、安静。
二、脱机方法
? 直接脱机：主要对肺功能状况好的患者，先在逐渐降低呼吸机条件，如PEEP值水平，同时降低FiO2 ......
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