2_大内科LN(刘玉春).PPT
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参见附件(78KB)。
狼疮肾炎的诊治
北京大学第一医院肾内科
刘玉春
狼疮性肾炎
LN:是SLE累及肾脏的表现
1.SLE 患者中 50-80% 有LN 的临床表现
2.SLE 患者中 90-100% 有LN 的病理表现
3. LN是继发肾脏疾病常见的一种
LN病因
? 遗传与体质
1. 近亲子女、同卵孪生发病率高
2. 黑人与亚裔人发病率明显增高
3. 女性发病率高于男性
4. 男性LN患者雌酮羟基化产物高
提示遗传与雌激素在本病中作用
?环境因素
1.病毒感染2.药物因素3.紫外线
LN 的发病机理
免疫复合物性肾炎
(DNA + Anti-DNA Antibody)
1. 循环免疫复合物沉积- DNA+抗DNA
DNA 结合在GBM 上+抗DNA
2. 原位形成免 疫复合物 胶原 IV +抗GBM
3. 免疫调节障碍 多克隆B细胞活化
产生多种自身抗体,免疫调节障碍
LN 的临床表现
LN特点： 多种多样， 轻重不等
1. 亚临床型(临床寂静型)
2. 轻型
3.肾炎综合征
4.肾病综合征
3. 肾病综合征和肾炎综合征
4. 急进性肾炎综合征
5. 肾小管-间质受损表现
6. 急性肾功能衰竭
7. 慢性肾功能衰竭
危重LN临床指标
⒈ 急性肾衰竭/RPGN
⒉ NS/肾炎综合征
⒊ HUS/TTP表现
⒋ 小血管炎
⒌ 抗磷脂综合征
⒍ 恶性高血压
⒎ 狼疮危象
LN活动时化验检查(一)
1.Hb↓、WBC↓、PLT↓
网织红细胞↑、ESR↑
2. 尿蛋白↑，RBC↑，WBC↑,尿酶↑,比重↓
3.肝功能↑,肾功能↓,血浆白↓/球蛋白↑
蛋白电泳异常 、类风湿因子(+)
免疫球蛋白↑
LN活动时化验检查(二)
4.免疫学检查
①ANA，抗dsDNA, Sm, SSA(Ro)及SSB(La)
②其它：Coombs试验,ANCA, 抗磷脂抗体
③补体：CH50, C3, C1q ,C4? ,备解素及B 因?
④皮肤狼疮带：70%的狼疮病人可阳性
⑤LE细胞：活动性SLE40%～70%可阳性
诊断狼疮的特异性仅次于 抗Sm及 抗dsDNA
活动性LN抗dsDNA滴度高，血C3明显下降
LN的肾外表现
1.皮肤
2.血液
3. 神经精神
4. 心血管
5.消化
6.呼吸
LN 的基本病理
1. 肾小球病变：原有细胞增生
炎性细胞润
IC沉积
毛细血管袢节段性坏死
2.肾小管-间质：小管坏死、萎缩
间质细胞浸润,纤维化
3.小血管病变： 高血压血管病变
免疫性微血管病
坏死性小血管炎
血栓性微血管病
LN 光镜病理
一、 LN肾小球病变
Ⅰ型正常
Ⅱ型弥漫系膜增生
Ⅲ型局灶节段改变
Ⅳ型弥漫增生
Ⅴ型膜性病变
Ⅵ型硬化性病变
狼疮性间质性肾炎
( 1982，WHO 分6型)
重症活动LN病理类型
* Ⅳ型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动
* 部分Ⅲ型.Ⅴ型 LN可有活动表现
LN病理活动性指标
1. 肾小球内弥漫性细胞增生(内皮系膜)
2. 细胞性新月体
3. 节段性毛细血管袢坏死
4. 白金耳，透明血栓
5.肾间质水肿,单核细胞浸润
6.坏死性小血管炎
LN 光镜的病理特点
不典型(多样化)
可转型(多变化)
LN光镜病理
二、小管及间质病变
? 小管间质病变约占60%～70%
常见于 Ⅳ型，也见于 Ⅲ 型
少见于 Ⅴ型，很少见于Ⅱ型
? 可单纯表现为间质小管病变
间质水肿，炎性细胞浸润
小管损害
?临床可呈急性肾衰表现
LN光镜病理
三、小血管病变
? 高血压引起的血管病变
? 免疫介导的微血管病变 (HUS、TTP)
? 与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化
? 抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)
引起的坏死性小血管炎(少见)
临床可出现急性肾衰竭
LN 的免疫病理
免疫病理：满堂亮
* 肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积
* 肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性
* 间质小血管, 免疫荧光阳性
LN 的电镜病理
* 大块电子致密物广泛沉积于肾小球内
* 管网状结构
* 指纹状结构
LN 的诊断
SLE诊断-ARA ( 1982 )标准
1. 蝶形红斑
2.. 盘状红斑
3. 光敏感
4.. 口腔溃疡
5. 关节炎
6. 蛋白尿 > +++(> 0.5g/24h) 或细胞管型
7. 癫痫或精神症状
8. 胸膜炎或心包炎
9. 溶贫或WBC↓或BPC↓或淋巴细胞↓
10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+)
11. ANA (+)
(4条或以上者可诊断)
LN 的鉴别诊断
系统性病变：
紫癜肾,小血管炎肾损害,肾淀粉样变
蛋白尿：
原发性GN, 乙肝肾 ,糖尿病肾, 骨髓瘤肾
恶性高血压：
原发性,硬皮病肾危象,IgAN
急性肾衰：
特发RPGN，ATN, AIN,原发镜下多发小血管炎
糖皮质激素(1)
* 适应症
? 肾病综合征和/或肾炎综合征
?适用于重症、活动 LN
* 用法
? 强的松40mg～60mg/d，2～3个月
? 病情稳定后渐撤药
? 10mg～15mg/d 维持3～5年或更长时间
?用药注意强的松的副作用
强化治疗(2)
1.甲基强的松龙冲击治疗
2.血浆置换与免疫吸附
环磷酰胺(3)
* 作用： 常与强的松合用，加强疗效易
于减量；减少复发； 保护肾功能
* 适应症：广泛用于重症、活动性LN
* 用法：口服：2mg/d/kg<3M;
静脉： 0.5- 0.75-1.0/M2,4Wx6；每3月一次
缓解后共一年
* 副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害
出血性膀胱炎、远期泌尿系癌
环孢菌素A(4)
狼疮肾治疗的二线药物
* 适用于：LN表现为NS可伴肾
对常用强的松与CTX治疗无效
或有禁忌证者
* 用法：3～5mg/kg/d，常与强的松合用 3～6个月；监测血浓度
* 副作用：肝、肾毒性、高血压、高血钾
吗替麦考酚酯-骁悉(5)
? 新型的免疫抑制药
? 有效控制难治性或初治的Ⅳ型 LN
? 减轻狼疮肾炎活动性病变
? 治疗尿蛋白/血尿、改善肾功能
? 改善贫血、白血球减少
? 改善自身抗体
? 明显改善全身活动狼疮
IgG静脉滴注(6)
? 适用于：
活动狼疮肾并发感染，妊娠合并狼疮肾
强的松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效
? IgG用法：每天0.4g/kg3～5天为一疗程
一个月后可重复
? 副作用：发热、皮疹、肾功能损害
辅助治疗(7)
? 血小板解聚集药：潘生丁及阿斯匹林
? 高凝药：肝素或华法令
? 溶栓药：尿激酶
? 去纤维蛋白：腹蛇抗栓酶
透析治疗(8)
? 严重急性肾衰时，透析抢救生命
初期抗dsDNA滴度高，血C3?，LN活动
? 随着透析及强的松治疗，活动LN被控制
? 急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复
? 晚期：维持生命
影响LN预后因素
1. 医疗水平，经济状况：
早诊断,早治
治疗积极而不过分，可明显改善预后
2. 病理类型：活动类型预后差
3. 病理学损害程度
(1) AI积分 ? 12 分是终末肾衰危险因素
(2) CI积分 < 2 分很少发生肾功能不全
> 2 分发生肾功不全机会增加
? 4分 必然发展到终末肾衰
影响LN预后因素
4. 临床症状严重预后差
? 难治肾病综合征预后差
? 血压持续性升高预后差
? 肾衰竭不缓解预后差
LN患者死亡原因
1. 严重感染
2. 肾外狼疮病变-脑狼疮
狼疮性血液系统危象
3. 心血管严重受损
4. 肺、消化道出血
5. 肾功能进展性恶化
谢 谢
狼疮肾炎的诊治
北京大学第一医院肾内科
刘玉春
狼疮性肾炎
LN:是SLE累及肾脏的表现
1.SLE 患者中 50-80% 有LN 的临床表现
2.SLE 患者中 90-100% 有LN 的病理表现
3. LN是继发肾脏疾病常见的一种
LN病因
? 遗传与体质
1. 近亲子女、同卵孪生发病率高
2. 黑人与亚裔人发病率明显增高
3. 女性发病率高于男性
4. 男性LN患者雌酮羟基化产物高
提示遗传与雌激素在本病中作用
?环境因素
1.病毒感染2.药物因素3.紫外线
LN 的发病机理
免疫复合物性肾炎
(DNA + Anti-DNA Antibody)
1. 循环免疫复合物沉积- DNA+抗DNA
DNA 结合在GBM 上+抗DNA
2. 原位形成免 疫复合物 胶原 IV +抗GBM
3. 免疫调节障碍 多克隆B细胞活化
产生多种自身抗体,免疫调节障碍
LN 的临床表现
LN特点： 多种多样， 轻重不等
1. 亚临床型(临床寂静型)
2. 轻型
3.肾炎综合征
4.肾病综合征
3. 肾病综合征和肾炎综合征
4. 急进性肾炎综合征
5. 肾小管-间质受损表现
6. 急性肾功能衰竭
7. 慢性肾功能衰竭
危重LN临床指标
⒈ 急性肾衰竭/RPGN
⒉ NS/肾炎综合征
⒊ HUS/TTP表现
⒋ 小血管炎
⒌ 抗磷脂综合征
⒍ 恶性高血压
⒎ 狼疮危象
LN活动时化验检查(一)
1.Hb↓、WBC↓、PLT↓
网织红细胞↑、ESR↑
2. 尿蛋白↑，RBC↑，WBC↑,尿酶↑,比重↓
3.肝功能↑,肾功能↓,血浆白↓/球蛋白↑
蛋白电泳异常 、类风湿因子(+)
免疫球蛋白↑
LN活动时化验检查(二)
4.免疫学检查
①ANA，抗dsDNA, Sm, SSA(Ro)及SSB(La)
②其它：Coombs试验,ANCA, 抗磷脂抗体
③补体：CH50, C3, C1q ,C4? ,备解素及B 因?
④皮肤狼疮带：70%的狼疮病人可阳性
⑤LE细胞：活动性SLE40%～70%可阳性
诊断狼疮的特异性仅次于 抗Sm及 抗dsDNA
活动性LN抗dsDNA滴度高，血C3明显下降
LN的肾外表现
1.皮肤
2.血液
3. 神经精神
4. 心血管
5.消化
6.呼吸
LN 的基本病理
1. 肾小球病变：原有细胞增生
炎性细胞润
IC沉积
毛细血管袢节段性坏死
2.肾小管-间质：小管坏死、萎缩
间质细胞浸润,纤维化
3.小血管病变： 高血压血管病变
免疫性微血管病
坏死性小血管炎
血栓性微血管病
LN 光镜病理
一、 LN肾小球病变
Ⅰ型正常
Ⅱ型弥漫系膜增生
Ⅲ型局灶节段改变
Ⅳ型弥漫增生
Ⅴ型膜性病变
Ⅵ型硬化性病变
狼疮性间质性肾炎
( 1982，WHO 分6型)
重症活动LN病理类型
* Ⅳ型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动
* 部分Ⅲ型.Ⅴ型 LN可有活动表现
LN病理活动性指标
1. 肾小球内弥漫性细胞增生(内皮系膜)
2. 细胞性新月体
3. 节段性毛细血管袢坏死
4. 白金耳，透明血栓
5.肾间质水肿,单核细胞浸润
6.坏死性小血管炎
LN 光镜的病理特点
不典型(多样化)
可转型(多变化)
LN光镜病理
二、小管及间质病变
? 小管间质病变约占60%～70%
常见于 Ⅳ型，也见于 Ⅲ 型
少见于 Ⅴ型，很少见于Ⅱ型
? 可单纯表现为间质小管病变
间质水肿，炎性细胞浸润
小管损害
?临床可呈急性肾衰表现
LN光镜病理
三、小血管病变
? 高血压引起的血管病变
? 免疫介导的微血管病变 (HUS、TTP)
? 与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化
? 抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)
引起的坏死性小血管炎(少见)
临床可出现急性肾衰竭
LN 的免疫病理
免疫病理：满堂亮
* 肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积
* 肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性
* 间质小血管, 免疫荧光阳性
LN 的电镜病理
* 大块电子致密物广泛沉积于肾小球内
* 管网状结构
* 指纹状结构
LN 的诊断
SLE诊断-ARA ( 1982 )标准
1. 蝶形红斑
2.. 盘状红斑
3. 光敏感
4.. 口腔溃疡
5. 关节炎
6. 蛋白尿 > +++(> 0.5g/24h) 或细胞管型
7. 癫痫或精神症状
8. 胸膜炎或心包炎
9. 溶贫或WBC↓或BPC↓或淋巴细胞↓
10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+)
11. ANA (+)
(4条或以上者可诊断)
LN 的鉴别诊断
系统性病变：
紫癜肾,小血管炎肾损害,肾淀粉样变
蛋白尿：
原发性GN, 乙肝肾 ,糖尿病肾, 骨髓瘤肾
恶性高血压：
原发性,硬皮病肾危象,IgAN
急性肾衰：
特发RPGN，ATN, AIN,原发镜下多发小血管炎
糖皮质激素(1)
* 适应症
? 肾病综合征和/或肾炎综合征
?适用于重症、活动 LN
* 用法
? 强的松40mg～60mg/d，2～3个月
? 病情稳定后渐撤药
? 10mg～15mg/d 维持3～5年或更长时间
?用药注意强的松的副作用
强化治疗(2)
1.甲基强的松龙冲击治疗
2.血浆置换与免疫吸附
环磷酰胺(3)
* 作用： 常与强的松合用，加强疗效易
于减量；减少复发； 保护肾功能
* 适应症：广泛用于重症、活动性LN
* 用法：口服：2mg/d/kg<3M;
静脉： 0.5- 0.75-1.0/M2,4Wx6；每3月一次
缓解后共一年
* 副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害
出血性膀胱炎、远期泌尿系癌
环孢菌素A(4)
狼疮肾治疗的二线药物
* 适用于：LN表现为NS可伴肾
对常用强的松与CTX治疗无效
或有禁忌证者
* 用法：3～5mg/kg/d，常与强的松合用 3～6个月；监测血浓度
* 副作用：肝、肾毒性、高血压、高血钾
吗替麦考酚酯-骁悉(5)
? 新型的免疫抑制药
? 有效控制难治性或初治的Ⅳ型 LN
? 减轻狼疮肾炎活动性病变
? 治疗尿蛋白/血尿、改善肾功能
? 改善贫血、白血球减少
? 改善自身抗体
? 明显改善全身活动狼疮
IgG静脉滴注(6)
? 适用于：
活动狼疮肾并发感染，妊娠合并狼疮肾
强的松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效
? IgG用法：每天0.4g/kg3～5天为一疗程
一个月后可重复
? 副作用：发热、皮疹、肾功能损害
辅助治疗(7)
? 血小板解聚集药：潘生丁及阿斯匹林
? 高凝药：肝素或华法令
? 溶栓药：尿激酶
? 去纤维蛋白：腹蛇抗栓酶
透析治疗(8)
? 严重急性肾衰时，透析抢救生命
初期抗dsDNA滴度高，血C3?，LN活动
? 随着透析及强的松治疗，活动LN被控制
? 急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复
? 晚期：维持生命
影响LN预后因素
1. 医疗水平，经济状况：
早诊断,早治
治疗积极而不过分，可明显改善预后
2. 病理类型：活动类型预后差
3. 病理学损害程度
(1) AI积分 ? 12 分是终末肾衰危险因素
(2) CI积分 < 2 分很少发生肾功能不全
> 2 分发生肾功不全机会增加
? 4分 必然发展到终末肾衰
影响LN预后因素
4. 临床症状严重预后差
? 难治肾病综合征预后差
? 血压持续性升高预后差
? 肾衰竭不缓解预后差
LN患者死亡原因
1. 严重感染
2. 肾外狼疮病变-脑狼疮
狼疮性血液系统危象
3. 心血管严重受损
4. 肺、消化道出血
5. 肾功能进展性恶化
谢 谢
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