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ICU常用知识汇总:营养支持 .doc
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    营养支持

    1，基本原则

    转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；

    除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；

    对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；

    肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；

    相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；

    肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；

    肠外营养需要超过1个月的采用PICC。

    2，方式的选择--经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。--肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。--经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；--经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。

    3，监测

    (1)体重计算

    理想体重

    男性=50+0.91*(身高cm-152.4)

    女性=45.5+0.91*(身高cm-152.4)

    (2)营养监测

    营养监测项目及监测频率

    项目 初始 稳定

    血常规 隔天1次 每周一次

    血糖 TIDTID(<10mmol/l可减少)

    电解质 Qd*3 每周2次

    肝功能 每周2次每周1次

    甘油三酯 每周1次每周1次

    24小时尿氮 每周1次每周1次

    前百蛋白 每周2次每周1次

    转铁蛋白 每周2次每周1次

    CRP每周2次每周1次

    白蛋白 每周2次每周1次

    (3)营养状态评价

    1)体重

    ==> 126% IBW:肥胖

    ==> 111%~125% IBW：超重

    ==> 90%~110% IBW：正常。恰当能量储备

    ==> 80%~89% IBW：轻度能量储备不足

    ==> 70%~79% IBW：中度能量储备不足

    ==> <69% IBW:重度能量储备不足。

    2)蛋白储备

    严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确

    蛋白储备评价

    储备恰当轻度下降中度下降重度下降

    白蛋白(mg/dl)3.5~5.02.8~3.42.1~2.7<2.1

    转铁蛋白(mg/dl)212~360 150~211 100~149 <100

    前白蛋白(mg/dl)18~45 15~17 11~14 <10

    大量液体复苏后的白蛋白水平不准确

    3)氮平衡

    总氮摄入=摄入总蛋白(g)/转化系数

    肠内营养：转化系数=6.25

    肠外营养：转化系数=6.06

    总氮排除=24小时总尿氮(g)+不显丢失

    或

    总氮排除=24小时尿素氮(g)+4g(不显丢失+非尿素氮)

    氮平衡(0~3)=Nin-Nout

    肌酐清楚率<50ml/min时不准确

    4，营养支持计算

    (1)热卡计算

    1)基础能量消耗(BEE)

    男性：66+(13.7*体重kg)+(5*身高cm)-(6.8*年龄)

    女性：655+(9.7*体重kg)+(1.8*身高cm)-(4.7*年龄)

    或

    男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg.

    2)活动因素(AF)--卧床：1~1.2--镇静，机械通气：0.8~1.0--非卧床，不活动：1.2--正常活动：1.3

    3)应激因素(SF)--一般性手术，无并发症：1.1--合并感染，大手术，无并发症：1.2--骨折：1.35--多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5--Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8

    4)总能量消耗

    总热卡=BEE*AF*SF

    多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。

    5)营养素要量

    蛋白，脂肪，糖要量

    蛋白(4cal/kg)

    危重病人：1.2~2.5g/kg

    占总热卡百分比：15~25%

    非蛋白热卡：氮： 100~150：1

    肾衰无应激，无透析0.6~0.8g/kg/d

    应激，无透析0.8~1.0 g/kg/d

    血液透析1.2~1.4 g/kg/d

    腹膜透析1.2~1.5 g/kg/d

    CVVH 1.5~1.8 g/kg/d

    脂肪(9cal/kg)

    占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏

    占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg

    一般<30%,避免免疫抑制

    甘油三酯>300需减少

    高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入

    Intralipid:30%~3kcal/ml;20%~2 kcal/ml; 10%~1.1kcal/ml

    异丙酚：1kal/ml

    糖

    提供主要的非蛋白热卡

    葡萄糖：3.4kal/g

    蔗糖：4 kal/g

    (2)TPN初始配制方案

    1)每日蛋白要量

    非应激状态：0.8g/kg/天

    应激状态：1.0~1.5g/kg/天

    常用复方氨基酸成分特点(1000ml)

    5% 7% 8.5% 11.4%

    氨基酸50g 70g 85g 114g

    氮7.9g 9.4g14g 18g

    总能量0.88MJ(210kal)1.46MJ(350kal) 1.92MJ(460kal)

    PH值 5.65.25.6 5.6

    渗透压 450mosm/kg/H2O7008101130

    2)总蛋白热卡

    非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡

    3)葡萄糖，脂肪乳剂量

    葡萄糖(g)=0.7*非蛋白热卡/3.4

    脂肪乳(g)=0.3*非蛋白热卡/9

    4)液体量

    25~40ml/kg,或1ml/cal

    脂肪乳(g)=0.3*非蛋白热卡/9

    5)电解质

    每日电解质要量

    正常

    钠60~150mEq/天 1.38~3.45g/天

    钾40~100mEq/天 1.56~3.9g/天

    钙5~15mEq/天 0.2~0.6g/天

    镁8~24mEq/天 0.2~0.6g/天

    磷10~30mEq/天0.3~0.9g/天

    6)后续调整

    TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。

    5，肠内营养

    管饲100~200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物：

    床头抬高30度，避免误吸

    预期管饲>6周者考虑造瘘；

    鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置；

    鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置；

    24小时均速输入，初始输注速度15~30ml/小时，之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度；

    每6小时检查胃潴留，胃液潴留>150ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始；

    出现腹泻：检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。

    评价吞咽功能，肠道运动功能；

    病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。

    6，肠外营养

    中心静脉置管：

    100%TPN；

    评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡；

    特殊营养制剂--力肽--使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：1.5~2.0ml/kg/天。每日最大剂量，2.0ml/kg。每100ml活性药物成分：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

    --力能MCT--每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g，剂型规格：20%250ml/

    7，外周静脉营养

    (1)条件--甘油三酯<200;--外周静脉通路良好--能够耐受3L/天输液量--中心静脉置管禁忌，肠内营养禁忌。

    (2)要求--氨基酸浓度<10%--初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12.5%--脂肪乳<2g/kg/天，总热卡60%。--尽快转向其他方式营养。