外科手术学技术素质的培养与提炼 .doc
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外科手术学技术素质的培养与提炼------读<外科手术图谱>笔记
原著作者:R﹒M﹒Zollinger父子(注：该父子为国际著名外科医师﹑医学教育家)
译序
作者：徐荣南 赵维璋
供职：安徽省立医院
手术是外科治疗中的主要和关键部分，手术的质量优劣直接关系到治疗效果和病人的安危。一个外科医生的成长必须在初学时便有良好的基础训练，对无菌观念﹑爱护组织﹑止血结扎﹑切割缝合等原则和细节上一丝不苟，①使技术操作逐渐成熟，结合基础理论知识的掌握和巩固，以及对病人整体情况的注意和关怀，培养优良的外科素质和品德。
同一疾病在不同病人身上，其病理改变亦各不相同，不可能千人一面，故去除此疾病或改善其病理过程的手术也不可能一成不变，而要因人而异，因情而异。②但手术的变化只能在一定的规范基础上进行，熟悉和掌握规范才能在处理复杂的病变过程中应付自如。
第一章 外科技术
?外科医生的成就来自两个方面：第一，精益求精的外科技艺；第二，开创新手术。然而，我们很多手术的失败，原因常是错误的操作，而不是手术本身。无菌、止血和对组织的轻柔是外科医师技艺的基础。现在是强调它们的时候了。
William Stewart Halsted 外科学派，亦称"安全学派"，率先强调指出：止血仔细、操作轻柔、持续四五个小时的手术，比30分钟内完成、因快速而带来失血和组织损伤的同样手术，使病人有更好的全身情况(相反，尽管麻醉提供了开展外科精确技术的机会，可以使病人承受最少的损失，哗众取宠的外科医生仍强调手术速度而不顾患者利益)。Halsted 同时指出：术前的皮肤准备﹑病人的铺巾﹑器械的选择，甚至缝合材料的挑选，比起对操作细节的态度来说，均不是主要，施行任何外科手术首要的是轻柔。
青年外科医生很难获得这种观点，因为缺少外科经验的教师用坚强的﹑死的﹑化学固定的组织标本来讲授解剖学﹑组织学和病理学。因此，学生视组织为无生命的物质，可以随意摆弄。他应该知道有生命的细胞可以被不必要的摆弄或脱水所损伤，这要求外科医生对它们无微不至的爱护。青年医生在负责为病人施行较大手术前常规地复习操作步骤，讨论创口愈合，考虑与手术有关的基础科学(解剖﹑病理等)，或评定其结果十分必要。以下以阑尾手术为例，说明小心谨慎对获得满意效果之必要性。
从外科医师而言，对随时随地存在的感染的威胁应该时刻保持警惕。青年外科医师要有无菌观念和训练自己执行严密的刷手技术。外科医师手上的割伤﹑烧伤﹑毛囊炎，与病人手术区的刮伤感染同样危险。
术前皮肤准备主要与机械性清洗有关。重要的是病人皮肤在手术前即刻剃毛，最好在手术室麻醉后施。如果由于手术组确实安排不了而不能做到这一点，则此初期的皮肤准备应将剃毛与切皮之间的时间缩至最短，以防止手术区的污染由于细菌再生或可能的裂口或擦伤形成感染源。涂布粘的肥皂沫后，张紧皮肤用灭菌的锋利刀片(最好是一次性剃刀)剃刮，使其表面平滑(皮肤准备不佳，则可造成多处擦伤或剃皮不净)。显然，在手术前晚擦洗皮肤和送病人至手术室时切口处以消毒纱布遮盖是无用的。
在手术室内，病人体位放好、灯光对准、麻醉平面到达后，开始作手术处的最后准备。预期的切口处先涮洗，以同心方向清洗手术野的其余部分。皮肤应该发红，说明脱落的皮肤已经全部清除，杀菌剂已起作用。使用各种酊剂及酒精作皮肤准备时，注意勿使溶液泼溅至病人的侧面或皮肤的皱褶处，防止起泡。同样心电电极及电灼垫不应被浸湿。有些解剖标志在被手术巾覆盖前或皮肤分离缘在被粘贴塑料巾固定或变形前抓划数次，以标记切口范围，这些划痕在切口缝合时有助于准确对拢。切口巾或透明的消毒塑料巾，可使相对不消毒的手术野表面与切口附近隔开，也可避免脱出的内脏与有刺激性的消毒剂接触，防止娇嫩组织的损伤。
对表浅的恶性肿瘤，如乳癌、唇癌、颈部癌，常见的机械性刷洗带来的创伤过甚之虞。癌细胞可能因此而被挤落进入血流。应该在轻柔地涂肥皂和剃毛之后，仔细涂抹杀菌溶液。烧伤处用大量等渗溶液冲洗十分重要，同时用无刺激性的清洁剂作机械性清洗。手挤压伤或开放性骨折等创伤需要尽力处理，创伤区用尼龙毛刷的清洁剂彻底刷洗数分钟。在创缘相当宽的范围内剃毛。刷洗和剃毛后大量冲洗十分重要，然后只涂以杀菌剂。对油脂污染的手和创口周围可用抗菌肥皂、清洗剂清洗。
粗缝合线，不管何种类型，均不宜用，应常规使用细丝线、棉线、合成线或可吸收缝线。细丝线是缝合和结扎最合适的材料，因它很少造成组织反应，若妥善结扎，不会发生继发性出血。最可靠的结扎是打好了一个外科结并已扎紧，然后再打一个方结来加固。结扎要在结头后的手指与结扎线之间拉紧，手指、结头和手要在一直线上。这种操作的讲究极为重要，因为处理纤嫩的组织或在创口深部操作时不可能在极度张力下结扎。在结扎止血钳所夹血管时，重要的是止血钳的关节侧要远离所夹血管，即钳头要垂直钳夹血管，使尽可能少的组织被扎在结内；再者，止血钳应在第一个结刚打紧时松开，结头不要扎在已被止血钳毁损的组织上。
有些手术者喜用电灼或激光来控制小的出血点，而不用结扎。然而，这二种方法均造成组织坏死，电刀切割不如锋利的手术刀，它使切口两侧有较大区域的组织失活。
当切口加深时，要借助牵引器求暴露。若手术时间长，用自动拉钩是有帮助的。自动拉钩放置好后，应注意受压组织的多少，因过多受压可促成坏死。暴露不佳并不能都归咎于拉钩的牵拉。当能见度较差时，麻醉不满意、病人体位错误、照明不佳、切口不够和位置不当以及未能用器械代替手操作等均是应考虑的因素。
用手指摆弄组织不能象使用精心设计的、精巧的器械那样处理自如、轻柔或安全。器械可以消毒，而橡皮手套有不能发现的被针刺破和造成污染的危险。再者，应用器械可使手离开创口，手术野能全面看到而获得正确的观察，有助于手术的安全进行。
将皮肤及皮下组织轻轻牵开而不作分剥，将筋膜层顺其纤维切开，防止形成锯齿形，以利缝合时精确对拢。其下的肌肉纤维用刀柄纵向分开。血管用止血钳夹住，切断结扎。因肌肉脆弱宜即刻贯穿缝合结扎。妥善止血后，肌肉用湿纱布垫覆盖，防止创伤及污染。此时放置拉钩，暴露腹膜。
术者用有齿钳或止血钳抓住并提起腹膜。助手在提起的腹膜接近其顶点处夹住，同时术者放松其钳子。重复此操作直到手术者确认其钳子仅夹住腹膜而无腹腔内组织。在两把钳子中间用手术刀切开一小口。此开口用剪刀扩大，剪刀的下唇放在腹膜下1CM处，剪切前使腹膜张贴在剪刀上。若大网膜不与腹膜分开，用一角湿纱布放置其上以为防护。切口应与肌肉的切开等长，因腹膜极易用拉钩拉开，而在缝合时如能完全看到腹膜开口则容易得多。腹膜切开后，放置拉钩，使腹腔内容物能清楚见到。皮下脂肪应用无菌纱布垫或塑料护创物保护，防止可能的污染。若阑尾或盲肠不能即刻呈现，可用拉钩移动创口直至将其找到。
虽然习惯上常用几块湿纱布将小肠区隔开，我们确信，放进腹腔的东西愈少愈好。即使湿纱布也会损伤纤嫩的皮面细胞，使日后可能与他处粘连，也使对细菌抵抗力减弱。接着将阑尾提出腹外，其血供已经查看，外科操作的战略攻击通常被指向对血供的控制。在系膜内的血管较其周围组织更富有弹性并趋向回缩 ......
外科手术学技术素质的培养与提炼------读<外科手术图谱>笔记
原著作者:R﹒M﹒Zollinger父子(注：该父子为国际著名外科医师﹑医学教育家)
译序
作者：徐荣南 赵维璋
供职：安徽省立医院
手术是外科治疗中的主要和关键部分，手术的质量优劣直接关系到治疗效果和病人的安危。一个外科医生的成长必须在初学时便有良好的基础训练，对无菌观念﹑爱护组织﹑止血结扎﹑切割缝合等原则和细节上一丝不苟，①使技术操作逐渐成熟，结合基础理论知识的掌握和巩固，以及对病人整体情况的注意和关怀，培养优良的外科素质和品德。
同一疾病在不同病人身上，其病理改变亦各不相同，不可能千人一面，故去除此疾病或改善其病理过程的手术也不可能一成不变，而要因人而异，因情而异。②但手术的变化只能在一定的规范基础上进行，熟悉和掌握规范才能在处理复杂的病变过程中应付自如。
第一章 外科技术
?外科医生的成就来自两个方面：第一，精益求精的外科技艺；第二，开创新手术。然而，我们很多手术的失败，原因常是错误的操作，而不是手术本身。无菌、止血和对组织的轻柔是外科医师技艺的基础。现在是强调它们的时候了。
William Stewart Halsted 外科学派，亦称"安全学派"，率先强调指出：止血仔细、操作轻柔、持续四五个小时的手术，比30分钟内完成、因快速而带来失血和组织损伤的同样手术，使病人有更好的全身情况(相反，尽管麻醉提供了开展外科精确技术的机会，可以使病人承受最少的损失，哗众取宠的外科医生仍强调手术速度而不顾患者利益)。Halsted 同时指出：术前的皮肤准备﹑病人的铺巾﹑器械的选择，甚至缝合材料的挑选，比起对操作细节的态度来说，均不是主要，施行任何外科手术首要的是轻柔。
青年外科医生很难获得这种观点，因为缺少外科经验的教师用坚强的﹑死的﹑化学固定的组织标本来讲授解剖学﹑组织学和病理学。因此，学生视组织为无生命的物质，可以随意摆弄。他应该知道有生命的细胞可以被不必要的摆弄或脱水所损伤，这要求外科医生对它们无微不至的爱护。青年医生在负责为病人施行较大手术前常规地复习操作步骤，讨论创口愈合，考虑与手术有关的基础科学(解剖﹑病理等)，或评定其结果十分必要。以下以阑尾手术为例，说明小心谨慎对获得满意效果之必要性。
从外科医师而言，对随时随地存在的感染的威胁应该时刻保持警惕。青年外科医师要有无菌观念和训练自己执行严密的刷手技术。外科医师手上的割伤﹑烧伤﹑毛囊炎，与病人手术区的刮伤感染同样危险。
术前皮肤准备主要与机械性清洗有关。重要的是病人皮肤在手术前即刻剃毛，最好在手术室麻醉后施。如果由于手术组确实安排不了而不能做到这一点，则此初期的皮肤准备应将剃毛与切皮之间的时间缩至最短，以防止手术区的污染由于细菌再生或可能的裂口或擦伤形成感染源。涂布粘的肥皂沫后，张紧皮肤用灭菌的锋利刀片(最好是一次性剃刀)剃刮，使其表面平滑(皮肤准备不佳，则可造成多处擦伤或剃皮不净)。显然，在手术前晚擦洗皮肤和送病人至手术室时切口处以消毒纱布遮盖是无用的。
在手术室内，病人体位放好、灯光对准、麻醉平面到达后，开始作手术处的最后准备。预期的切口处先涮洗，以同心方向清洗手术野的其余部分。皮肤应该发红，说明脱落的皮肤已经全部清除，杀菌剂已起作用。使用各种酊剂及酒精作皮肤准备时，注意勿使溶液泼溅至病人的侧面或皮肤的皱褶处，防止起泡。同样心电电极及电灼垫不应被浸湿。有些解剖标志在被手术巾覆盖前或皮肤分离缘在被粘贴塑料巾固定或变形前抓划数次，以标记切口范围，这些划痕在切口缝合时有助于准确对拢。切口巾或透明的消毒塑料巾，可使相对不消毒的手术野表面与切口附近隔开，也可避免脱出的内脏与有刺激性的消毒剂接触，防止娇嫩组织的损伤。
对表浅的恶性肿瘤，如乳癌、唇癌、颈部癌，常见的机械性刷洗带来的创伤过甚之虞。癌细胞可能因此而被挤落进入血流。应该在轻柔地涂肥皂和剃毛之后，仔细涂抹杀菌溶液。烧伤处用大量等渗溶液冲洗十分重要，同时用无刺激性的清洁剂作机械性清洗。手挤压伤或开放性骨折等创伤需要尽力处理，创伤区用尼龙毛刷的清洁剂彻底刷洗数分钟。在创缘相当宽的范围内剃毛。刷洗和剃毛后大量冲洗十分重要，然后只涂以杀菌剂。对油脂污染的手和创口周围可用抗菌肥皂、清洗剂清洗。
粗缝合线，不管何种类型，均不宜用，应常规使用细丝线、棉线、合成线或可吸收缝线。细丝线是缝合和结扎最合适的材料，因它很少造成组织反应，若妥善结扎，不会发生继发性出血。最可靠的结扎是打好了一个外科结并已扎紧，然后再打一个方结来加固。结扎要在结头后的手指与结扎线之间拉紧，手指、结头和手要在一直线上。这种操作的讲究极为重要，因为处理纤嫩的组织或在创口深部操作时不可能在极度张力下结扎。在结扎止血钳所夹血管时，重要的是止血钳的关节侧要远离所夹血管，即钳头要垂直钳夹血管，使尽可能少的组织被扎在结内；再者，止血钳应在第一个结刚打紧时松开，结头不要扎在已被止血钳毁损的组织上。
有些手术者喜用电灼或激光来控制小的出血点，而不用结扎。然而，这二种方法均造成组织坏死，电刀切割不如锋利的手术刀，它使切口两侧有较大区域的组织失活。
当切口加深时，要借助牵引器求暴露。若手术时间长，用自动拉钩是有帮助的。自动拉钩放置好后，应注意受压组织的多少，因过多受压可促成坏死。暴露不佳并不能都归咎于拉钩的牵拉。当能见度较差时，麻醉不满意、病人体位错误、照明不佳、切口不够和位置不当以及未能用器械代替手操作等均是应考虑的因素。
用手指摆弄组织不能象使用精心设计的、精巧的器械那样处理自如、轻柔或安全。器械可以消毒，而橡皮手套有不能发现的被针刺破和造成污染的危险。再者，应用器械可使手离开创口，手术野能全面看到而获得正确的观察，有助于手术的安全进行。
将皮肤及皮下组织轻轻牵开而不作分剥，将筋膜层顺其纤维切开，防止形成锯齿形，以利缝合时精确对拢。其下的肌肉纤维用刀柄纵向分开。血管用止血钳夹住，切断结扎。因肌肉脆弱宜即刻贯穿缝合结扎。妥善止血后，肌肉用湿纱布垫覆盖，防止创伤及污染。此时放置拉钩，暴露腹膜。
术者用有齿钳或止血钳抓住并提起腹膜。助手在提起的腹膜接近其顶点处夹住，同时术者放松其钳子。重复此操作直到手术者确认其钳子仅夹住腹膜而无腹腔内组织。在两把钳子中间用手术刀切开一小口。此开口用剪刀扩大，剪刀的下唇放在腹膜下1CM处，剪切前使腹膜张贴在剪刀上。若大网膜不与腹膜分开，用一角湿纱布放置其上以为防护。切口应与肌肉的切开等长，因腹膜极易用拉钩拉开，而在缝合时如能完全看到腹膜开口则容易得多。腹膜切开后，放置拉钩，使腹腔内容物能清楚见到。皮下脂肪应用无菌纱布垫或塑料护创物保护，防止可能的污染。若阑尾或盲肠不能即刻呈现，可用拉钩移动创口直至将其找到。
虽然习惯上常用几块湿纱布将小肠区隔开，我们确信，放进腹腔的东西愈少愈好。即使湿纱布也会损伤纤嫩的皮面细胞，使日后可能与他处粘连，也使对细菌抵抗力减弱。接着将阑尾提出腹外，其血供已经查看，外科操作的战略攻击通常被指向对血供的控制。在系膜内的血管较其周围组织更富有弹性并趋向回缩 ......
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