面部皮肤提紧术 .doc
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参见附件(49KB)。
面颈部皮肤提紧术术前告暨知情同意知书
姓名性别年龄门诊号手术日期地址联系电话诊断手术名称 专科检查
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
(一)一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：
(二)特殊风险：
1手术部位(发际内、耳前、耳后等部位)会留有瘢痕，其严重程度与患者的体质有关。
2手术偶有损伤重要血管、神经(例如面神经、耳大神经等)的风险。
3手术部位有感染、血肿、皮肤坏死、色素改变、结节、变硬、感觉异常的风险。过一定时期后绝大多数会好转、减轻、直至消失。
4手术区内有脱发的风险，且瘢痕内头发不会生长。额部或耳前鬓发会有所移位。
5术后一段时间内有面部水肿、表情不自然的现象，日后会逐渐恢复。
6术后面部两侧不可能绝对对称。手术效果维持时间也因人而异。
7手术有使皮肤提紧和减轻皱纹的效果，但不可能使皱纹完全消失。
8 其他：
三注意事项
1就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)，就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
6 女性部分手术应避开月经期。
四 院方承诺
1院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。
五就医者或其监护人承诺
1就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者(或其监护人)签名： 医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
上海市医疗美容质量控制中心推荐 单位：
年 月日
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面颈部皮肤提紧术术前告暨知情同意知书
姓名性别年龄门诊号手术日期地址联系电话诊断手术名称 专科检查
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
(一)一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：
(二)特殊风险：
1手术部位(发际内、耳前、耳后等部位)会留有瘢痕，其严重程度与患者的体质有关。
2手术偶有损伤重要血管、神经(例如面神经、耳大神经等)的风险。
3手术部位有感染、血肿、皮肤坏死、色素改变、结节、变硬、感觉异常的风险。过一定时期后绝大多数会好转、减轻、直至消失。
4手术区内有脱发的风险，且瘢痕内头发不会生长。额部或耳前鬓发会有所移位。
5术后一段时间内有面部水肿、表情不自然的现象，日后会逐渐恢复。
6术后面部两侧不可能绝对对称。手术效果维持时间也因人而异。
7手术有使皮肤提紧和减轻皱纹的效果，但不可能使皱纹完全消失。
8 其他：
三注意事项
1就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)，就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
6 女性部分手术应避开月经期。
四 院方承诺
1院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。
五就医者或其监护人承诺
1就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者(或其监护人)签名： 医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
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