CAP2007诊治指南.ppt
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参见附件(185KB)。
社区获得性肺炎
2007诊治指南 (IDSA/ATS)
呼吸内科张弘
内容简介
? 适用范围
? 诊断
? 病情严重程度评价及分级诊治标准
? 病原学特征
? 病原学检查的意义及方法
? 抗生素治疗策略
? 静脉/口服替换、停药指征
? 无反应性肺炎
? 预防
适用范围
? 成人
? 社区获得的感染
? 部分看护院/养老院获得的感染
诊断
? 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛
? 胸片显示肺内浸润影
? 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片
病情严重程度评价
? CURB-65评分系统
? PSI评分系统
CURB-65评分系统
? Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)
? Uremia (BUN>7mmol/dl,20mg/dl)
? Respiratory rate (>30次/分)
? Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg)
? Age (> 65岁 )
该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗
3分以上需要入住ICU
PSI评分系统
? PSI评分系统
? 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强
? 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限
两种评分系统与患者死亡率
重症肺炎(ICU)的标准
? 主要标准
气管插管机械通气
感染性休克，需要血管收缩药物
? 次要标准
呼吸频率≥ 30次/分
PaO2/FiO2 ≤ 250
多叶、段性肺炎
意识障碍/定向障碍
氮质血症(BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl)
白细胞减少症(WBC ≤ 4000/ul)
血小板减少症(PLT ≤ 100,000/ul)
低体温(中心体温﹤ 36度)
低血压，需要积极的液体复苏
细菌学检查的评价
? 门诊治疗者可不行细菌学检查
? 住院患者应行细菌学检查
? 根据指征行相应的细菌学检查(后详)
? 应在使用抗菌素之前采取标本
? 痰涂片意义很大
? 细菌学检查结果的判定及意义
细菌学检查的指征
CAP的常见致病原
抗菌素治疗策略
? 分级经验性治疗
? 注意某些特殊感染的罹患诱因
? 不推荐针对单一病原体的治疗
? 推荐强有力的治疗
? 起病后8小时内用药
抗菌素的选择 -非住院者
1 既往健康，3月内未使用抗菌素者
首选大环内酯类，次选强力霉素
2 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者(推荐使用其他种类药物)
a.呼吸道喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星750mg)
b.β-内酰胺类+大环内酯
3 在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC>16ug/mk)流行区域(耐药率>25%)
考虑使用2推荐的药物
抗菌素的选择 -非ICU患者
a.呼吸道喹诺酮
b.β-内酰胺类+大环内酯
抗菌素的选择-ICU患者
? β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林+舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸道喹诺酮(青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮+氨曲南)
? 怀疑绿脓杆菌感染
a.同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β-内酰胺类(哌拉西林+三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南)+环丙沙星/左氧氟沙星750mg
b.上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素
C.上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类(青霉素过敏者：氨曲南替代上述β-内酰胺类)
? 怀疑社区获得性MRSA感染
加用万古霉素或者利奈唑胺
静脉/口服的过渡
? 血流动力学稳定
? 病情明确好转
? 能口服且胃肠道功能正常
? 静脉转口服最好为同类药物
抗菌素疗程
? 抗菌素治疗至少5天
? 体温正常48-72小时
? 各项指标基本回复正常(见下表)
? 增加疗程对治疗意义不大
病情平稳的标准
? 体温 ≤ 37.8℃
? 心率 ≤ 100次/分
? 呼吸频率 ≤ 24次/分
? 收缩压 ≥ 90mmHg
? SaO2 ≥ 90% 或
PaO2 ≥ 60mmHg(空气氧)
? 能经口进食
? 神志状态正常
无反应性肺炎
? 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不
充分
? 分类：1恶化 2无变化
? 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验3.治疗转变
预防
? 流感疫苗的接种
? 特殊人群细菌疫苗的接种
社区获得性肺炎
2007诊治指南 (IDSA/ATS)
呼吸内科张弘
内容简介
? 适用范围
? 诊断
? 病情严重程度评价及分级诊治标准
? 病原学特征
? 病原学检查的意义及方法
? 抗生素治疗策略
? 静脉/口服替换、停药指征
? 无反应性肺炎
? 预防
适用范围
? 成人
? 社区获得的感染
? 部分看护院/养老院获得的感染
诊断
? 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛
? 胸片显示肺内浸润影
? 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片
病情严重程度评价
? CURB-65评分系统
? PSI评分系统
CURB-65评分系统
? Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)
? Uremia (BUN>7mmol/dl,20mg/dl)
? Respiratory rate (>30次/分)
? Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg)
? Age (> 65岁 )
该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗
3分以上需要入住ICU
PSI评分系统
? PSI评分系统
? 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强
? 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限
两种评分系统与患者死亡率
重症肺炎(ICU)的标准
? 主要标准
气管插管机械通气
感染性休克，需要血管收缩药物
? 次要标准
呼吸频率≥ 30次/分
PaO2/FiO2 ≤ 250
多叶、段性肺炎
意识障碍/定向障碍
氮质血症(BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl)
白细胞减少症(WBC ≤ 4000/ul)
血小板减少症(PLT ≤ 100,000/ul)
低体温(中心体温﹤ 36度)
低血压，需要积极的液体复苏
细菌学检查的评价
? 门诊治疗者可不行细菌学检查
? 住院患者应行细菌学检查
? 根据指征行相应的细菌学检查(后详)
? 应在使用抗菌素之前采取标本
? 痰涂片意义很大
? 细菌学检查结果的判定及意义
细菌学检查的指征
CAP的常见致病原
抗菌素治疗策略
? 分级经验性治疗
? 注意某些特殊感染的罹患诱因
? 不推荐针对单一病原体的治疗
? 推荐强有力的治疗
? 起病后8小时内用药
抗菌素的选择 -非住院者
1 既往健康，3月内未使用抗菌素者
首选大环内酯类，次选强力霉素
2 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者(推荐使用其他种类药物)
a.呼吸道喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星750mg)
b.β-内酰胺类+大环内酯
3 在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC>16ug/mk)流行区域(耐药率>25%)
考虑使用2推荐的药物
抗菌素的选择 -非ICU患者
a.呼吸道喹诺酮
b.β-内酰胺类+大环内酯
抗菌素的选择-ICU患者
? β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林+舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸道喹诺酮(青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮+氨曲南)
? 怀疑绿脓杆菌感染
a.同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β-内酰胺类(哌拉西林+三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南)+环丙沙星/左氧氟沙星750mg
b.上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素
C.上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类(青霉素过敏者：氨曲南替代上述β-内酰胺类)
? 怀疑社区获得性MRSA感染
加用万古霉素或者利奈唑胺
静脉/口服的过渡
? 血流动力学稳定
? 病情明确好转
? 能口服且胃肠道功能正常
? 静脉转口服最好为同类药物
抗菌素疗程
? 抗菌素治疗至少5天
? 体温正常48-72小时
? 各项指标基本回复正常(见下表)
? 增加疗程对治疗意义不大
病情平稳的标准
? 体温 ≤ 37.8℃
? 心率 ≤ 100次/分
? 呼吸频率 ≤ 24次/分
? 收缩压 ≥ 90mmHg
? SaO2 ≥ 90% 或
PaO2 ≥ 60mmHg(空气氧)
? 能经口进食
? 神志状态正常
无反应性肺炎
? 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不
充分
? 分类：1恶化 2无变化
? 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验3.治疗转变
预防
? 流感疫苗的接种
? 特殊人群细菌疫苗的接种
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