反复发热1月余，咳嗽、咳痰6天伴左侧胸痛.ppt
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参见附件(2472KB)。
病案分析
四川省人民医院呼吸内科解郑良
病史
* 患者，男，25岁，住院号729076
* 主诉：反复发热1月余，咳嗽、咯痰6天，伴左侧胸痛及痰中带血3天
* 06-11-12出现发热，最高体温至41℃，不伴其它明显症状，3天后就诊于当地医院，检查WBC 12.2x109/L，N 91%，胸片仅示左侧肋膈角变钝，经口服药物后(具体不详)症状缓解；
病史
* 06-12-2再次出现发热，伴明显咳嗽、咯黄色脓稠痰
* 06-12-4出现左侧胸痛、痰中带血
* 06-12-7住入我院
* 既往无特殊疾病史，吸烟半包/日，近期有静脉注射毒品史，否认冶游史。
体格检查
* T38.2℃ P105次/分 R22次/分 BP103/63mmHg
* 贫血貌，呼吸稍促，浅表淋巴结未扪及，无紫绀、皮疹
* 气管居中，左下肺呼吸音明显减低，未闻及干湿罗音，左下胸叩浊；
* 心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
* 腹部(-)，双下肢未见异常
实验室检查
* 血常规 WBC 18.92x109/LN85.2%L8.8%M5.8%
HGB 69g/L PLT 345X109/L
* 尿蛋白 +++
* 血沉122mm/60min
* 肾功正常
* 肝功白蛋白26.1g/L白/球比值0.8
* 血气分析正常
初步诊断
* 社区获得性肺炎
* 存在的问题：
病原菌是什么
为什么呈双肺多叶受累
中～重度贫血、白/球倒置、尿蛋白+++怎么解释
有否其他疾病：结核？非感染性？
初始经验性治疗方案
* 抗生素选择
- 单药治疗 /联合治疗
- 覆盖哪些致病原
* 其他治疗
实际治疗
* 阿齐霉素 0.5ivqd
* 左氧氟沙星0.4ivqd
治疗效果
* 体温明显下降
* 临床症状无好转
* 血常规白细胞总数及中性粒仍高
* 胸部影像学无改善
进一步检查
* 多次痰培养无细菌生长
* 反复痰镜检未查见抗酸杆菌，PPD阴性
* 骨髓穿刺：感染性骨髓象，继发性贫血。
* HBsAb(+)、HCV抗体(+)
* 血清D-二聚体(+)
* 06-12-11痰镜检：查见G+球菌成堆
纤支镜
细胞免疫检测
疗效不佳的可能原因
* 宿主免疫功能障碍HIV? PCP?
* 葡萄球菌 MRS?
* 肺栓塞
* 其他
调整抗生素
* 停阿齐霉素
* 左氧氟沙星继续使用
* 加复方磺胺甲恶唑(SMZco)
新情况
* 06-12-14 发现心前区SM三级杂音
* 心脏彩色多普勒超声：三尖瓣前瓣赘生物形成，前瓣脱垂，三尖瓣重度关闭不全；右房增大，右室饱满，右室压增高；
* 06-12-12、15两次HIV抗体(-)
* 06-12-16血培养：
腐生葡萄球菌
*苯唑西林 耐药
*呋喃妥因 敏感
复方磺胺甲恶唑(SMZco) 敏感
万古霉素 敏感
最后诊断
感染性心内膜炎(IE)
* 诊断依据：
发热
血培养阳性
赘生物
新的瓣膜关闭不全
静脉药瘾者心内膜炎
endocarditis in intravenous drug abusers
* 年轻男性
* 金黄色葡萄球菌
* 三尖瓣50%
* 急性 迁移性感染灶
* 脓毒性肺栓塞
再次调整抗生素
万古霉素 SMZco
遗留问题
肺栓塞？
病案分析
四川省人民医院呼吸内科解郑良
病史
* 患者，男，25岁，住院号729076
* 主诉：反复发热1月余，咳嗽、咯痰6天，伴左侧胸痛及痰中带血3天
* 06-11-12出现发热，最高体温至41℃，不伴其它明显症状，3天后就诊于当地医院，检查WBC 12.2x109/L，N 91%，胸片仅示左侧肋膈角变钝，经口服药物后(具体不详)症状缓解；
病史
* 06-12-2再次出现发热，伴明显咳嗽、咯黄色脓稠痰
* 06-12-4出现左侧胸痛、痰中带血
* 06-12-7住入我院
* 既往无特殊疾病史，吸烟半包/日，近期有静脉注射毒品史，否认冶游史。
体格检查
* T38.2℃ P105次/分 R22次/分 BP103/63mmHg
* 贫血貌，呼吸稍促，浅表淋巴结未扪及，无紫绀、皮疹
* 气管居中，左下肺呼吸音明显减低，未闻及干湿罗音，左下胸叩浊；
* 心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
* 腹部(-)，双下肢未见异常
实验室检查
* 血常规 WBC 18.92x109/LN85.2%L8.8%M5.8%
HGB 69g/L PLT 345X109/L
* 尿蛋白 +++
* 血沉122mm/60min
* 肾功正常
* 肝功白蛋白26.1g/L白/球比值0.8
* 血气分析正常
初步诊断
* 社区获得性肺炎
* 存在的问题：
病原菌是什么
为什么呈双肺多叶受累
中～重度贫血、白/球倒置、尿蛋白+++怎么解释
有否其他疾病：结核？非感染性？
初始经验性治疗方案
* 抗生素选择
- 单药治疗 /联合治疗
- 覆盖哪些致病原
* 其他治疗
实际治疗
* 阿齐霉素 0.5ivqd
* 左氧氟沙星0.4ivqd
治疗效果
* 体温明显下降
* 临床症状无好转
* 血常规白细胞总数及中性粒仍高
* 胸部影像学无改善
进一步检查
* 多次痰培养无细菌生长
* 反复痰镜检未查见抗酸杆菌，PPD阴性
* 骨髓穿刺：感染性骨髓象，继发性贫血。
* HBsAb(+)、HCV抗体(+)
* 血清D-二聚体(+)
* 06-12-11痰镜检：查见G+球菌成堆
纤支镜
细胞免疫检测
疗效不佳的可能原因
* 宿主免疫功能障碍HIV? PCP?
* 葡萄球菌 MRS?
* 肺栓塞
* 其他
调整抗生素
* 停阿齐霉素
* 左氧氟沙星继续使用
* 加复方磺胺甲恶唑(SMZco)
新情况
* 06-12-14 发现心前区SM三级杂音
* 心脏彩色多普勒超声：三尖瓣前瓣赘生物形成，前瓣脱垂，三尖瓣重度关闭不全；右房增大，右室饱满，右室压增高；
* 06-12-12、15两次HIV抗体(-)
* 06-12-16血培养：
腐生葡萄球菌
*苯唑西林 耐药
*呋喃妥因 敏感
复方磺胺甲恶唑(SMZco) 敏感
万古霉素 敏感
最后诊断
感染性心内膜炎(IE)
* 诊断依据：
发热
血培养阳性
赘生物
新的瓣膜关闭不全
静脉药瘾者心内膜炎
endocarditis in intravenous drug abusers
* 年轻男性
* 金黄色葡萄球菌
* 三尖瓣50%
* 急性 迁移性感染灶
* 脓毒性肺栓塞
再次调整抗生素
万古霉素 SMZco
遗留问题
肺栓塞？
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