2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

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    ·特殊病例报告·

    1 例房颤，肺部感染合并心衰及II 型呼衰患者的麻醉体会

    首都医科大学附属天坛医院麻醉科(北京，100050) 肖峰

    1. 临床资料

    患者，女，74 岁，身高 156cm，体重 60kg，房颤病史 10 余年，因肺部感染并发心衰入院，现因左下肢急性动脉栓塞，欲急诊下行左下肢动脉切开去栓术。患者一般情况较差，口唇紫绀，半

    坐体位，呼吸急促，听诊心律绝对不齐，双肺小水泡音。入手术室后一般监测示：心率 160~180

    次/分，血压 130/70mmHg，血氧 82%。为维持诱导期的血流动力学稳定，诱导前行右侧桡动脉穿

    刺置管监测动脉压，并行动脉血气分析示：PH7.25，Hb148g/L，PCO2 53mmHg，PO2 59 mmHg， BE

    2.6，K+

    3.8mmol/L，考虑患者存在 II型呼吸衰竭。面罩吸氧后给予麻醉诱导，芬太尼 0.2mg，万可

    松 2mg，观察患者反应并分三次注入咪达唑仑 8mg，进行气管插管，插管过程顺利，血压及心率波

    动不大。插管后行右侧颈内静脉穿刺置管，以备术中监测中心静脉压，初始 CVP示 9mmHg。考虑

    患者存在肺部感染，不适合吸入麻醉，故选择全静脉麻醉。诱导后给予咪达唑仑 0.1mg/kg/h，芬太

    尼 1ug/kg/h 做术中维持，术中间断追加万可松 2 次共 3 毫克。诱导后 10 分钟患者血压及心率进行

    性下降，给予西地兰 0.2mg 及多巴胺 1mg 静推后缓解。术中呼吸机参数：TV600ml，呼吸 16 次/

    分，I:E=1:2，PEAK21cmH2O ，PEEP3cmH2O，氧流量 2L/min。呼吸机通气 1 小时30分后复查血

    气示：PH7.33，Hb140g/L，PCO2 47mmHg，PO2 70 mmHg， BE 2.1，K+

    4.1mmol/L。手术持续

    约 2 小时 15 分钟。术毕前 15 分钟患者停止静脉泵入药物。术中患者心率波动在 100~160 次/分，血压维持在 130~90/80~50mmHg，血氧 92%左右，术中输平衡液 700 毫升，万汶 200 毫升，估计出

    血量100毫升， 尿量300毫升， 维持中心静脉压在9~10mmHg间。 术毕患者自主呼吸回， TV约450ml，呼吸 16 次/分，耐管较好，脱氧 5 分钟血氧约 84%，送入 ICU病房进一步治疗。

    2. 讨论

    2.1 本例患者选择全身麻醉原因有以下几点：患者强迫体位，不能配合穿刺；患者存在心衰，考虑椎管内麻醉可能引起血流动力学改变；患者存在呼吸衰竭术中及术后需要呼吸机辅助治疗。

    2.2 对于此患者，诱导期及术中应尽可能的维持其血流动力学的稳定，对于麻醉药物的使用应

    慎重，因各种吸入药物均对呼吸道有一定的刺激作用，患者存在肺部感染和气道的高反应性，故考

    虑适合全静脉麻醉，但静脉药物的代谢及相互作用较为复杂，用药时应选择简单的，对循环影响小

    的药物，同时对于该患者应保持足够的麻醉深度，术中充分的镇静及镇痛，芬太尼是合成苯基哌啶

    类药物,其副作用小,对心血管影响较轻,不影响心肌收缩力。咪唑安定具有抗焦虑,催眠,顺行性遗忘

    作用,对脑代谢和心肌收缩力均无影响。它们对循环的影响均较小。因老年人个体差异很大，对于

    诱导期全麻药物的用量可采取少量多次的原则，同时观察患者的反应，我们分三次给与咪达唑仑 8

    毫克，取得了较满意的效果。

    2.3 呼吸衰竭合并心功能衰竭患者，单经吸氧及内科药物治疗不能改善呼吸循环衰竭，气管插

    管后呼吸机治疗能显著改善患者预后。近年来提倡新的机械通气策略，其中以容许性高酸血症，采

    用小潮气量(6～10ml/kg)要求 PaCO2 下降的速度<10mmHg/h 以便细胞内 pH得到适当调整，故对

    于该患者我们设置潮气量 10ml/kg。设置吸呼比 1:2，使患者有充分的呼气时间。呼气末气道陷闭和

    肺的弹性回缩力减弱，使呼气末肺泡内滞留的气体形成一定正压，即内源性呼吸末正压(PEEPi) 。

    机械通气时可用 PEEP 以对抗 PEEPi，减少病人的呼吸功耗。但 PEEP 值不宜过大，否则可能加重2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

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    气道陷闭 。我们设置 PEEP值 3cmH20。在呼吸机通气 1 个半小时后，血气各项指标均明显改善。

    1 例感染性休克合并肾功能衰竭的液体循证治疗

    四川大学华西医院麻醉科(四川成都，610041) 叶菱

    目的：为 1 例感染性休克合并肾功能衰竭患者循证制定液体治疗方案。方法：检索 PubMed

    (1966～2007) 、Cochrane 图书馆(2007 年第 4 期) 、中国知识资源总库(1979~2007)及中文科技

    期刊数据库(1989～2007) ，获取并评价有关感染性休克合并肾功能衰竭的系统评价、随机对照研

    究、临床对照实验及前瞻性队列研究。结果：共检索到指南 1 篇，系统评价 1 篇，随机对照试验 1

    篇，评论 2篇。有证据表明早期的液体复苏可以降低死亡率和致残率，改善肾功能；晶体和胶体进

    行液体复苏对预后的影响没有差别；人工胶体溶液的选择尚无特别的推荐性意见，但羟乙基淀粉有

    增加感染性休克患者肾功能损害的风险。结合本例患者的情况采用 4%琥珀酰明胶扩容，治疗后血

    流动力学指标稳定，肌酐水平逐渐恢复正常，未发生过敏、凝血功能障碍等副作用。结论：对感染

    性休克合并肾功能衰竭的患者，监测肾功能的情况，采用人工胶体进行补液治疗。尚需设计大样本

    的随机安慰剂对照试验来评价各种胶体的疗效和安全性。

    关键词：感染性休克 肾功能衰竭 液体复苏 循证治疗

    1、病例

    男性，59 岁，住在敬老院，因“意识障碍半天”入院。入院前半天前出现意识障碍，呼之不应，四肢冰冷，急诊入我院。3 月前患左股骨颈骨折，未手术，卧床休息，带尿管近 3月。入院查体：

    呼之不应，血压 75/40mmHg，HR150 次/分，四肢冰冷，皮肤干燥，弹性差，左下肢蜷曲畸形，带

    尿管，尿少色深。血常规：WBC15×109

    /L， N91%，RBC3.1×1012

    /L，Hgb10.4 g/L，Plt136×109

    /L；

    PT12 秒， APTT 35 秒； Crea645μmol/L； 尿常规： 白细胞 (+++++) ， 红细胞 (++++) ， 脓细胞 (+++++) 。

    入院后给予补液、抗感染治疗。

    2、提出问题

    根据病史和临床症状，患者诊断尿路感染，感染性休克明确。有研究表明，肾功能衰竭是严

    重感染和感染性休克常见的并发症，因此早期的补液治疗至关重要[1～3]。该患者血流动力学已不稳

    定， 因此治疗的首要目标是液体复苏。 常规补液包括晶体和胶体。 该患者选择哪种液体进行补液呢？

    结合患者情况提出以下问题：

    1) 补液治疗是否可以降低患者的死亡和致残风险？

    2) 补晶体还是胶体？

    3) 补哪种胶体？

    3、检索证据

    检索 PubMed Clinical Queries、Cochrane 图书馆、中国知识资源总库(CNKI)及中文科技期

    刊数据库(VIP) 。其中“PubMedClinical Queries”的“Search by Clinical Study Category”功能，事先将

    “Scope”限制为“narrow, Specific search”初检， 发现所得文章不能满足要求， 故扩大检索范围为“broad,sensitive search” ，并通过PubMed 筛查纳入文献的 ralated article ......