动态心电图.ppt
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参见附件(111KB)。
动态心电图
DCG：
Dynamic Electro-cardiogram
AECG：
Ambulatory Electro-cardiogram
Holter ECG，Holter
*动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。
DCG特点:
* 非创伤性检查，* 动态的,常态下,* 长时间的连续纪录,* 信息量大，病变发现率较高。
DCG的发展：
* 1961年应用于临床
* 导联系统：单导-→3导-→12导-→18导
* 记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h
-→1.5-2年
* 记录方式：磁带-→固态-→大容量数字记
录
* 软件分析功能：单纯心率、节律分析
-→ST段分析-→HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等
临床应用：------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析
四大功能：
* 心律失常分析
* 心肌缺血分析
* 心率变异性分析
* 起搏信号分析
1.识别一过性症状(如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等)是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。
适应症：疑为一过性心原性症状的病
人。
2.心律失常诊治中的应用：
* 捕捉发作性心律失常，明确诊断；
* 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；
* 了解心律失常发生与日常活动的关系；
* 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；
* 评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。
* 协助诊断病态窦房结综合症。
适应症：
* 怀疑心律失常需明确诊断的病人
* 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；
* 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。
3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。
*确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ；
*定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；
*诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症
状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心
绞痛等价值更大；
*评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；
对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术
后的病人，判定疗效、危险分层、预后
推测等有指导意义。
*对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术
后的病人，判定疗效、危险分层、预后
推测等有指导意义。
* 可在某种程度上替代运动负荷试验。
适应症：
*怀疑或临床诊断的冠心病病人。
*急性或陈旧性心肌梗死病人，*已确诊的冠心病人诊治前后
*冠脉造影前后
*需要做运动负荷试验，但不能或不宜进
行运动者。
4.在心脏起搏治疗中的应用：
*协助决定和选择起搏器治疗的适应
症、适用起搏器类型、评定起搏器功能
及监测起搏器引起的心律失常。
适应症：
*缓慢或快速心律失常病人，需安装心
脏起搏器治疗者；
*已安装永久心脏起搏器病人，随访起
搏器功能和疗效者；
*安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。
5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。
*协助诊治各种心血管疾病，判断预后；
*协助诊断心脏神经官能症、更年期综合
症；
*了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对
心脏自主神经功能的影响。
适应症：
* 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；
* 心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。
6.医学科学研究方面的需要。
正常人DCG表现：
* 尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。
* 张开滋等《心电信息学》和沈文锦主编《现代心功能学》中，正常人DCG表现：
1、心率：
* 成人24h平均心率：60(59)-87bpm
最高心率：活动时可达180bpm，随年龄
增加而降低。
最低心率：睡眠中多>40bpm，运动员可
更低，约38bpm，甚至26bpm。
*窦性心动过缓的诊断标准：
(1)一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm
(2)持续性窦缓：24h总心搏数<86400次
*窦性心动过速的诊断标准：
(1)一过性窦速：某一时间内HR>100bpm
(2)持续性窦速：24h总心搏数>140000次。
* 研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。
下限值：男 51bpm，<60bpm的发生率18%
女 54bpm， <60bpm的发生率9%
建议：心率50(男)/55(女)- 95bpm
1992年美国人提出：心率50-90bpm
1994年英国人提出：心率50-95bpm(男)
55-100bpm(女)
2、节律：
可出现各种类型的心律失常。
*窦性心律不齐
*窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。
>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%。
*室上性心律失常：
50-75%正常人可有，随年龄增长。
以房早为多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。
短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。
*室性心律失常：
50%的正常人 可见，随年龄增多。
<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。
>10次/1000次心搏，多为非生理性。
单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。
*传导阻滞：
主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。
3、ST-T变化：
活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。
ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。
T波可低平，双向。
DCG诊断心肌缺血：
* 诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。
* 对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：
设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。
日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。
心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。
非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。
研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：
1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：
不能被冠脉造影和运动试验等替代。
(1)诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。
* DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。
* DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。
* 运动试验阳性者，DCG检测只有25-30% 阳性。
* 能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。
1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。
* DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。
(2)可对心肌缺血进行综合评估。
DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。
(3)对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。
2、心肌缺血的DCG诊断标准：
(1)"三个一"诊断标准：
1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。
1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。
目前多数学者仍沿用此标准。
"三个一"的主要内容：
* 以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间?1min，2次缺血发作的时间间隔?1min。
* 如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低?1mm。
* 测量点：以J点后80ms(L点)为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率>120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。
* 以ST/HR比值消除心率的影响，比值?1.2uV/bpm 时为异常。
1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将"三个一"中的2次缺血事件的间隔时间?1min 改为?5min。
研讨会上郭继鸿也推荐此标准。
(2)补充排除条件：在"三个一"的基础上，① ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。
② 突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。
③ 伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。
学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。
(3)研讨会上提出几条补充意见：供讨论
① 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：
<30min
原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。
② 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。
* 缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。
* 心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。
* 假阳性者没有这种规律
③ 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。
④ 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。
如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。
3、心肌缺血总负荷(TIB)：
ST段下移幅度●发作阵次●持续时间
* 1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。
* 是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。
* 具有明显预后价值的TIB量化值是60mm?min。TIB<60mm?min/24h者，70%预后佳；TIB≥60mm ?min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。
DCG在心律失常诊治中应用：
1、Lown室性心律失常分级标准：
0 无室性早搏
Ⅰa 室早<30次/h，<1次/min
Ⅰb室早<30次/h，偶尔>1次/min
Ⅱ室早≥30次/h(频发室早)
Ⅲ多形性或多源性室早
Ⅳa 成对室早
Ⅳb 短阵室性心动过速
Ⅴ早发室早(R on T)
* LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。
* 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。
* 功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化(如缺血等)，临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。
* 病理性室早则相反。
2、DCG诊断病态窦房结综合征：
* 关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。
* 具有下列变化时应疑及SSS：
总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；
MaxHR<90-100bpm，持续1min以上；MinHR<40bpm，持续1min以上；
停搏>2.0s； II度SAB；
SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等。
3、抗心律失常药物的评价
(1)疗效评价：常采用ESVEN标准。
用药后达以下标准者判定有效：
A、室早减少≥70%；
B、成对室早减少≥80%；
C、短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。
(2)抗心律失常药物的致心律失常作用:
* Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：
- 平均每小时的室早数较用药前增加4倍；
- 成对室早或/和室速较用药前增加10倍；......（后略) ......
动态心电图
DCG：
Dynamic Electro-cardiogram
AECG：
Ambulatory Electro-cardiogram
Holter ECG，Holter
*动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。
DCG特点:
* 非创伤性检查，* 动态的,常态下,* 长时间的连续纪录,* 信息量大，病变发现率较高。
DCG的发展：
* 1961年应用于临床
* 导联系统：单导-→3导-→12导-→18导
* 记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h
-→1.5-2年
* 记录方式：磁带-→固态-→大容量数字记
录
* 软件分析功能：单纯心率、节律分析
-→ST段分析-→HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等
临床应用：------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析
四大功能：
* 心律失常分析
* 心肌缺血分析
* 心率变异性分析
* 起搏信号分析
1.识别一过性症状(如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等)是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。
适应症：疑为一过性心原性症状的病
人。
2.心律失常诊治中的应用：
* 捕捉发作性心律失常，明确诊断；
* 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；
* 了解心律失常发生与日常活动的关系；
* 发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；
* 评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。
* 协助诊断病态窦房结综合症。
适应症：
* 怀疑心律失常需明确诊断的病人
* 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；
* 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。
3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。
*确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ；
*定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；
*诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症
状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心
绞痛等价值更大；
*评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；
对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术
后的病人，判定疗效、危险分层、预后
推测等有指导意义。
*对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术
后的病人，判定疗效、危险分层、预后
推测等有指导意义。
* 可在某种程度上替代运动负荷试验。
适应症：
*怀疑或临床诊断的冠心病病人。
*急性或陈旧性心肌梗死病人，*已确诊的冠心病人诊治前后
*冠脉造影前后
*需要做运动负荷试验，但不能或不宜进
行运动者。
4.在心脏起搏治疗中的应用：
*协助决定和选择起搏器治疗的适应
症、适用起搏器类型、评定起搏器功能
及监测起搏器引起的心律失常。
适应症：
*缓慢或快速心律失常病人，需安装心
脏起搏器治疗者；
*已安装永久心脏起搏器病人，随访起
搏器功能和疗效者；
*安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。
5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。
*协助诊治各种心血管疾病，判断预后；
*协助诊断心脏神经官能症、更年期综合
症；
*了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对
心脏自主神经功能的影响。
适应症：
* 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；
* 心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。
6.医学科学研究方面的需要。
正常人DCG表现：
* 尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。
* 张开滋等《心电信息学》和沈文锦主编《现代心功能学》中，正常人DCG表现：
1、心率：
* 成人24h平均心率：60(59)-87bpm
最高心率：活动时可达180bpm，随年龄
增加而降低。
最低心率：睡眠中多>40bpm，运动员可
更低，约38bpm，甚至26bpm。
*窦性心动过缓的诊断标准：
(1)一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm
(2)持续性窦缓：24h总心搏数<86400次
*窦性心动过速的诊断标准：
(1)一过性窦速：某一时间内HR>100bpm
(2)持续性窦速：24h总心搏数>140000次。
* 研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。
下限值：男 51bpm，<60bpm的发生率18%
女 54bpm， <60bpm的发生率9%
建议：心率50(男)/55(女)- 95bpm
1992年美国人提出：心率50-90bpm
1994年英国人提出：心率50-95bpm(男)
55-100bpm(女)
2、节律：
可出现各种类型的心律失常。
*窦性心律不齐
*窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。
>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%。
*室上性心律失常：
50-75%正常人可有，随年龄增长。
以房早为多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。
短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。
*室性心律失常：
50%的正常人 可见，随年龄增多。
<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。
>10次/1000次心搏，多为非生理性。
单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。
*传导阻滞：
主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。
3、ST-T变化：
活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。
ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。
T波可低平，双向。
DCG诊断心肌缺血：
* 诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。
* 对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：
设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。
日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。
心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。
非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。
研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：
1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：
不能被冠脉造影和运动试验等替代。
(1)诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。
* DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。
* DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。
* 运动试验阳性者，DCG检测只有25-30% 阳性。
* 能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。
1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。
* DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。
(2)可对心肌缺血进行综合评估。
DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。
(3)对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。
2、心肌缺血的DCG诊断标准：
(1)"三个一"诊断标准：
1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。
1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。
目前多数学者仍沿用此标准。
"三个一"的主要内容：
* 以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间?1min，2次缺血发作的时间间隔?1min。
* 如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低?1mm。
* 测量点：以J点后80ms(L点)为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率>120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。
* 以ST/HR比值消除心率的影响，比值?1.2uV/bpm 时为异常。
1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将"三个一"中的2次缺血事件的间隔时间?1min 改为?5min。
研讨会上郭继鸿也推荐此标准。
(2)补充排除条件：在"三个一"的基础上，① ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。
② 突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。
③ 伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。
学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。
(3)研讨会上提出几条补充意见：供讨论
① 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：
<30min
原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。
② 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。
* 缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。
* 心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。
* 假阳性者没有这种规律
③ 强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。
④ 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。
如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。
3、心肌缺血总负荷(TIB)：
ST段下移幅度●发作阵次●持续时间
* 1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。
* 是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。
* 具有明显预后价值的TIB量化值是60mm?min。TIB<60mm?min/24h者，70%预后佳；TIB≥60mm ?min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。
DCG在心律失常诊治中应用：
1、Lown室性心律失常分级标准：
0 无室性早搏
Ⅰa 室早<30次/h，<1次/min
Ⅰb室早<30次/h，偶尔>1次/min
Ⅱ室早≥30次/h(频发室早)
Ⅲ多形性或多源性室早
Ⅳa 成对室早
Ⅳb 短阵室性心动过速
Ⅴ早发室早(R on T)
* LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。
* 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。
* 功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化(如缺血等)，临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。
* 病理性室早则相反。
2、DCG诊断病态窦房结综合征：
* 关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。
* 具有下列变化时应疑及SSS：
总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；
MaxHR<90-100bpm，持续1min以上；MinHR<40bpm，持续1min以上；
停搏>2.0s； II度SAB；
SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等。
3、抗心律失常药物的评价
(1)疗效评价：常采用ESVEN标准。
用药后达以下标准者判定有效：
A、室早减少≥70%；
B、成对室早减少≥80%；
C、短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。
(2)抗心律失常药物的致心律失常作用:
* Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：
- 平均每小时的室早数较用药前增加4倍；
- 成对室早或/和室速较用药前增加10倍；......（后略) ......
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