国外医学内分泌学分册2 0 0 5 年1 月第2 5 卷第1 期 S e c t i o n E n d o c r i n o l F o re i g n M e d S c i , J a n u a r y 2 0 0 5 , V o l 2 5 , N o . 1

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    糖尿病综合治疗的疗效评估

    金世鑫

    [ 摘要]糖尿病丛集的多种独立危险因子经过4 个病期引起粥样硬化血栓性血管病， 应予综合

    治疗， 并评估综合治疗的疗效。研究认为4 种药， 即他汀类、 血管紧张素转化酶抑制剂/ 血管紧张素

    受体阻断剂I R 受体阻滞剂、 阿斯匹林在综合治疗中有广泛适应证。

    【 关键词]糖尿病; 动脉粥样硬化

    1 强化“ 糖尿病是冠心病的等危症” 意识

    1 . 1糖尿病催生和加速粥样硬化血栓性血管病

    2 0 0 1 年美国发表的“ 国家胆固醇教育计划一 成人治疗

    指南( N C E P - A T P ) - 2 0 0 1 ” 报告认为， 糖尿病是冠心病的

    等危症( d i a b e t e s as a C A D r i s k e q u i v a l e n t ) ， 必须给予强

    化抗动脉粥样硬化治疗。糖尿病是冠心病等危症至

    少有4 个证据， 包括: ( 1 ) 1 9 9 8 年资料: 糖尿病患者心

    肌梗死( 心梗) 后5 年病死率高达5 0 %， 无糖尿病者仅

    是其一半。( 2 ) 2 0 0 2 年发现， 无糖尿病但有心梗病史

    者再发心梗或者心血管病病死率为1 8 . 8 %， 有糖尿病

    兼有心梗病史者为5 4 %0 ( 3 ) 2 0 0 2 年文献称， 人群7

    年随访出现首发心梗或死亡的患病率， 在糖尿病患者

    为2 0 %， 而无糖尿病者为3 . 5 %. ( 4 ) 2 0 0 3 年资料: 经

    过7 年随访发现， 既往不存在心脏异常表现的糖尿病

    患者心血管病的病死率， 相同于既往发生过心梗但无

    糖尿病者。故应建立和强化“ 糖尿病是冠心病等危

    症” 的意识， 进行抗高体重、 高血糖、 高血压、 高血脂和

    高血凝的“ 抗5 高” 综合治疗。

    1 . 2 动脉粥样硬化的3 级预防 防治动脉粥样硬

    化的产生称为2 级预防。其上游是防治动脉粥样硬

    化危险因子的发生， 称为1 级预防。 其下游是防治

    动脉粥样硬化及其血栓所致心脑梗死及其并发症的

    发生， 称为3 级预防。1 级和2级预防是糖尿病科

    涉足的当代抗动脉粥样硬化综合治疗， 包括: 改善生

    活方式和控制体重， 高血糖治疗， 高血压治疗， 高血

    脂治疗和高血凝治疗。

    2 危险因子催生动脉粥样硬化性血栓性心血管病

    的原理

    2 . 1 动脉内皮细胞及一氧化氮( N O ) 的功能

    2 . 1 . 1动脉内皮细胞的功能 ( 1 ) 内皮细胞是代谢

    活跃的界面， 能够调节和维持血流、 营养传递、 白细

    作者单位: 1 0 0 7 3 0北京医院内分泌科

    胞渗出和凝血/ 血栓形成等在正常水平。( 2 ) 内皮细

    胞合成生物活性物质， 包括N O 、 反应性氧化物、 前列

    腺素、 内皮素、 血管紧张素II等， 调节血管功能和结

    构。( 3 ) 内皮细胞屏障功能可以防御血液中低密度

    脂蛋白一 胆固醇( L D L - C ) 与单核细胞和吞噬细胞进人

    血管壁。

    2 . 1 . 2 N O的功能 ( 1 ) 强力扩张血管， 调节内皮控

    制血管扩张的多种因素。( 2 ) 抑制血小板活性。( 3 )

    抑制白细胞豁附内皮细胞并移人血管壁的功能， 即

    抑制炎症反应。( 4 ) 减少平滑肌细胞增生及其游移

    到内膜中层。

    糖尿病患者内皮细胞产生的N O减少， N O的生

    物可利用性降低。

    2 . 2 动脉粥样硬化性血栓性病变形成的过程 正

    常内皮细胞的屏障功能和分泌功能良好， 在内皮细

    胞层和内弹力层之间的动脉内膜， 不存在L D L - C 、 单

    核细胞、 吞噬细胞及相应的泡沫细胞。

    2 . 2 . 1 早期 在动脉粥样硬化独立危险因子如高

    血压、 高血脂、 高血糖、 吸烟等的作用下， 内皮细胞屏

    障功能受损， L D L - C 、 单核细胞和吞噬细胞侵人内

    膜。由于抗氧化机制失常， 反应性氧化物促使L D L -

    C 形成氧化态L D L - C ， 能够被单核和吞噬细胞吞噬，形成泡沫细胞。

    2 . 2 . 2 中期 随着病变发展， 形成的泡沫细胞越来

    越多。大量泡沫细胞在肉眼下呈现“ 粥样” ， 并在局

    部引起炎症反应， 形成的大量纤维组织在肉眼下呈

    现“ 硬化” 。这就是“ 粥样硬化” 的形成。

    2 . 2 . 3 晚期 大量泡沫细胞和纤维组织在动脉内

    膜堆积， 使内膜变厚、 变硬， 动脉内膜表面不光滑或

    呈现斑块， 斑块大者可引起动脉管腔狭窄。动脉内

    膜下堆积物的挤压效应不仅使内膜的内皮细胞层弧

    形突人管腔， 而且内弹力层断裂， 随之动脉中层的平

    滑肌细胞侵人动脉内膜， 也能吞噬氧化态L D L - C 形

    成新的泡沫细胞， 加重粥样硬化。

    万方数据国外医学内分泌学分册2 0 0 5 年1 月第2 5 卷第1 期 S e c t i o n F o re i m M e d S c i , J a n u a r y 2 0 0 5 , V o l 2 5 , N o . l

    2 . 2 . 4 血栓形成 随着粥样硬化加重， 弧形突人管

    腔的内皮细胞层的内皮细胞坏死脱落， 进而暴露内

    膜， 诱发血栓形成。糖尿病的凝血和溶栓异常加速

    血栓形成和发展， 最终完全堵塞管腔引起心肌梗死、脑梗死。

    3 代谢综合征及其治疗

    糖尿病丛集高血压、 高血脂、 高血凝、 高半胧氨

    酸血症、 高尿酸血症等多种代谢病因子， 常称为“ 代

    谢综合征” 。其核心是胰岛素抵抗， 曾称为“ 胰岛素

    抵抗综合征” 。该综合征的提出强化了糖尿病诊断

    的全面性。糖尿病临床思维应该是多种代谢病因子

    丛集的思维或是“ 代谢综合征” 的思维， 其相应的治

    疗应该是综合治疗。

    代谢综合征本身并没有特定的处理， 只能针对

    其各个组分进行处理。如果各个组分的异常程度

    轻， 不伴或少伴其他异常代谢因子， 则首先改善生活

    方式 ......