发作性喘息37年，下肢浮肿2年.ppt
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参见附件(3039KB)。
辅助检查：
1.胸片：双侧支气管扩张症伴感染
2.心电图：
①窦性心动过速(120次/分)
②右心室肥大
③左右心房增大
④心电轴右偏(233℃)
3.心脏超声：
① 三尖瓣少量返流
② 右心房、右心室增大
③ 左室收缩功能正常
4.肺功能
① 肺通气功能显著下降
② 肺换气功能检查正常
③ 肺小气道提前关闭
④ 支气管舒张试验阳性
5.WBC：19.1; N88.6%; L8.9%
6.动脉血气(8月15日)：
pH: 7.505
PaO2: 107mmHg
PaCO2:56mmHg
SB: 30.4mEq/L
BB: 55.9mEq/L
BE: 7.6mEq/L
诊断：
1.支气管哮喘
慢性肺气肿
慢性肺原性心脏病
2.双侧支气管扩张症
对肠杆菌属感染的不适当治疗和相关病死率
Chow 在一项对129名肠杆菌菌血症患者的研究中指出：
?接受不适当治疗的患者64%(7/11)死亡，接受单药治
疗的患者17%(9/54)死亡，接受联合治疗的患者16
%(10/64)死亡。
?发生肠杆菌菌血症前14天内应用过第三代头孢菌素的患
者，发生多重耐药肠杆菌感染的危险性明显高于应用其它
种类抗生素的患者(p<0.001)。
?"当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要
注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗"。
胸片：左下肺片阴影，考虑为慢支伴感染。
诊断：慢性支气管炎(单纯型)急性发作。
MRSA引起的肺炎可供选择的抗生素很少
? 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)是医院获得性肺炎的重要致病菌。目前尚无非常有效的治疗方法。
? Fagon等人(2000)对304名患者进行了一项随机对照开放试验。如果同时分离出的革兰阴性菌对氨曲南耐药，则推荐使用亚胺培南。
应用泰能0.5 3/日，4天后体温正常，改用稳可信治疗1周，症状改善，肺底湿罗音消失。
12/11WBC12.2N68.4%
18/11WBC11.6N78.4%
20/11WBC 7.5N68.0%
胸片：左下肺炎症吸收
总结一
起始不适当治疗：
? 起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率。
起始适当的治疗：
? 指开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案。
? 应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料和药敏情况选择治疗。
? 包括选择适当的药物、剂量和疗程。
? 右上叶后段支气管阻塞，在此活检。
诊断
诊断
过敏性支气管肺曲霉病
Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA
诊断标准--PRACTICE
P：血清中出现抗烟曲菌的沉淀抗体(precipitating antibody to Af)
R：X线改变(radiologic changes)，这里指肺浸润
A：哮喘(asthma)
C：中心性支气管扩张(central bronchiectasis)
T：皮肤Af呈阳性速发型反应(test to Af positive in skin)
I：血清总IgE水平升高(IgE in serum elevated)
S：血清IgE-Af和IgG-Af升高( serum specific IgE-Af IgG-Afelevated)
E：噬酸性粒细胞增多(eosinophilia)
? 用高频(35W)烧灼右上叶后段支气管，烧灼后管腔通畅，活检钳可进入，右上叶尖、前段有较多粘稠分泌物，右侧其余各段支气管及左侧各段支气管未见异常。
治疗
? 强的松 25mg/d
? 2006年11月再次发生气喘加重
? 胸部CT示右中叶肺浸润改变
? 血清总IgE水平大于2000IU/ml
? 血EO%28.4%,? 痰培养：熏烟曲菌
? 应用科塞斯 70mg d1, 50mg d2-14
? 2006年12月20日复查胸部CT示右中叶肺浸润改变易基本吸收
? 血清总IgE水平189IU/ml，血EO%7.3%
伊曲康唑治疗 ABPA
? 随机对照研究
? 伊曲康唑200 mg BID vs. 安慰剂 x 16 wk.
? 严格控制入选标准 (激素剂量, IgE; 肺功能)
? 有效率 46% (p=0.04)
? 首次证实了抗真菌药物在真菌引起的过敏性疾病中的效力
病例四
辅助检查：
血常规 WBC 3.3109/L，N 89.1% L9%,Hb98g/L, PLT 90×109/L
ESR44mm/H
血糖6.6mmol/L
肝功能γ-GT 101U/L, LDH 402U/L
CEA、CA199正常，NSE 31.85ng/ml
诊断
诊断
淋巴瘤
气道侵袭性曲霉感染
Invasive aspergillosis of the airways
19例气道侵袭性曲霉感染患者的临床表现
19例气道侵袭性曲霉感染患者的X线表现
? 血白细胞大于10.0×109/L者12例(63.2%)，小于4.0×109/L 3例(15.8%)
? 19例患者中支气管肺病理学检查阳性13例，胸液阳性1例，支气管冲洗液阳性4例，痰涂片发现菌丝孢子阳性者6例，痰培养3次阳性者5例
支气管镜镜下改变
? 受累支气管黏膜呈充血水肿糜烂等炎性改变，其中表面覆盖黄白(褐)色脓苔12例(63.2%)、白色丝状物2例、黏膜表面粟粒样结节3例，管腔内息肉样新生物2例
总结二
? 侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的发病率明显上升
? IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一
? 气道侵袭性曲霉感染临床表现无明显特异性，临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素
? 抗真菌治疗在明确有真菌感染时是极为重要的措施，在ABPA治疗中也有一定的作用
辅助检查：
1.胸片：双侧支气管扩张症伴感染
2.心电图：
①窦性心动过速(120次/分)
②右心室肥大
③左右心房增大
④心电轴右偏(233℃)
3.心脏超声：
① 三尖瓣少量返流
② 右心房、右心室增大
③ 左室收缩功能正常
4.肺功能
① 肺通气功能显著下降
② 肺换气功能检查正常
③ 肺小气道提前关闭
④ 支气管舒张试验阳性
5.WBC：19.1; N88.6%; L8.9%
6.动脉血气(8月15日)：
pH: 7.505
PaO2: 107mmHg
PaCO2:56mmHg
SB: 30.4mEq/L
BB: 55.9mEq/L
BE: 7.6mEq/L
诊断：
1.支气管哮喘
慢性肺气肿
慢性肺原性心脏病
2.双侧支气管扩张症
对肠杆菌属感染的不适当治疗和相关病死率
Chow 在一项对129名肠杆菌菌血症患者的研究中指出：
?接受不适当治疗的患者64%(7/11)死亡，接受单药治
疗的患者17%(9/54)死亡，接受联合治疗的患者16
%(10/64)死亡。
?发生肠杆菌菌血症前14天内应用过第三代头孢菌素的患
者，发生多重耐药肠杆菌感染的危险性明显高于应用其它
种类抗生素的患者(p<0.001)。
?"当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要
注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗"。
胸片：左下肺片阴影，考虑为慢支伴感染。
诊断：慢性支气管炎(单纯型)急性发作。
MRSA引起的肺炎可供选择的抗生素很少
? 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)是医院获得性肺炎的重要致病菌。目前尚无非常有效的治疗方法。
? Fagon等人(2000)对304名患者进行了一项随机对照开放试验。如果同时分离出的革兰阴性菌对氨曲南耐药，则推荐使用亚胺培南。
应用泰能0.5 3/日，4天后体温正常，改用稳可信治疗1周，症状改善，肺底湿罗音消失。
12/11WBC12.2N68.4%
18/11WBC11.6N78.4%
20/11WBC 7.5N68.0%
胸片：左下肺炎症吸收
总结一
起始不适当治疗：
? 起始不适当的经验性治疗可以增加严重感染患者的病死率。
起始适当的治疗：
? 指开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案。
? 应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料和药敏情况选择治疗。
? 包括选择适当的药物、剂量和疗程。
? 右上叶后段支气管阻塞，在此活检。
诊断
诊断
过敏性支气管肺曲霉病
Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA
诊断标准--PRACTICE
P：血清中出现抗烟曲菌的沉淀抗体(precipitating antibody to Af)
R：X线改变(radiologic changes)，这里指肺浸润
A：哮喘(asthma)
C：中心性支气管扩张(central bronchiectasis)
T：皮肤Af呈阳性速发型反应(test to Af positive in skin)
I：血清总IgE水平升高(IgE in serum elevated)
S：血清IgE-Af和IgG-Af升高( serum specific IgE-Af IgG-Afelevated)
E：噬酸性粒细胞增多(eosinophilia)
? 用高频(35W)烧灼右上叶后段支气管，烧灼后管腔通畅，活检钳可进入，右上叶尖、前段有较多粘稠分泌物，右侧其余各段支气管及左侧各段支气管未见异常。
治疗
? 强的松 25mg/d
? 2006年11月再次发生气喘加重
? 胸部CT示右中叶肺浸润改变
? 血清总IgE水平大于2000IU/ml
? 血EO%28.4%,? 痰培养：熏烟曲菌
? 应用科塞斯 70mg d1, 50mg d2-14
? 2006年12月20日复查胸部CT示右中叶肺浸润改变易基本吸收
? 血清总IgE水平189IU/ml，血EO%7.3%
伊曲康唑治疗 ABPA
? 随机对照研究
? 伊曲康唑200 mg BID vs. 安慰剂 x 16 wk.
? 严格控制入选标准 (激素剂量, IgE; 肺功能)
? 有效率 46% (p=0.04)
? 首次证实了抗真菌药物在真菌引起的过敏性疾病中的效力
病例四
辅助检查：
血常规 WBC 3.3109/L，N 89.1% L9%,Hb98g/L, PLT 90×109/L
ESR44mm/H
血糖6.6mmol/L
肝功能γ-GT 101U/L, LDH 402U/L
CEA、CA199正常，NSE 31.85ng/ml
诊断
诊断
淋巴瘤
气道侵袭性曲霉感染
Invasive aspergillosis of the airways
19例气道侵袭性曲霉感染患者的临床表现
19例气道侵袭性曲霉感染患者的X线表现
? 血白细胞大于10.0×109/L者12例(63.2%)，小于4.0×109/L 3例(15.8%)
? 19例患者中支气管肺病理学检查阳性13例，胸液阳性1例，支气管冲洗液阳性4例，痰涂片发现菌丝孢子阳性者6例，痰培养3次阳性者5例
支气管镜镜下改变
? 受累支气管黏膜呈充血水肿糜烂等炎性改变，其中表面覆盖黄白(褐)色脓苔12例(63.2%)、白色丝状物2例、黏膜表面粟粒样结节3例，管腔内息肉样新生物2例
总结二
? 侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的发病率明显上升
? IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一
? 气道侵袭性曲霉感染临床表现无明显特异性，临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素
? 抗真菌治疗在明确有真菌感染时是极为重要的措施，在ABPA治疗中也有一定的作用
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