下呼吸道感染诊断与治疗.ppt
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参见附件(386kb)。
下呼吸道感染
诊断与治疗
长海医院
黄怡
概述
概述
病原菌
宿主 药物
发病机制
分类
1.按解剖
* 大叶性肺炎
* 小叶性肺炎
* 间质性肺炎
2.按病因
* 细菌性肺炎
* 真菌性肺炎
* 病毒性肺炎
* 支原体肺炎
* 衣原体肺炎
* 其它：
分类
3.按获病方式
* 院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)
(community acquired pneumonia,CAP)
在医院外罹患的感染性肺实质炎症，含具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
* 医院获得性肺炎(院内肺炎)
(hospital acquired pneumonia，HAP or nosocomial pneumonia，NP)
患者入院时不存在、也不处感染潜代期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
诊断思路
有无肺炎
病原诊断
病情评估
诊断思路--有无肺炎
* 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
* 发热。
* 肺实变体征和(或)湿性罗音。
* WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
* 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
诊断思路--病原诊断
非侵入性诊断技术
* 痰涂片及培养：
鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细 胞>25/低倍视野，或两者比例<1:2.5。
痰定量培养>107CFU/ml
* 气管插管或切开分泌物>105CFU/ml
* 血培养或胸液培养阳性
诊断思路--病原诊断
侵入性诊断技术
* 纤支镜防污染毛刷(PSB) ≥103CFU/ml
诊断思路--病原诊断
诊断思路--病原诊断
注意事项
* 病原学诊断对治疗非常重要
* 常规血培养2次
* 采用侵袭性防污染采样技术
* 重视定量培养
* 重视特殊病原体的检查
* 连续性病原学和耐药性监测
诊断思路--病情评估
诊断思路--病情评估
重症肺炎
* 意识障碍
* 呼吸频率>30次/min
* PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗
* 血压<90/60mmHg
* 胸片显示双侧或多肺叶受累，或发病48h内病变扩大≥50%
* 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗
抗感染治疗--原则
* 经验性治疗
根据病人的临床特点如年龄、有无基础疾病、宿主免疫功能状态、病情严重程度、肝肾功能状态、先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素推断可能的致病菌，然后再选用合适的抗生素。
抗感染治疗--原则
不同起始治疗时的医院死亡率及感染死亡率 (655例)
ICU的经验性抗生素治疗中，可能有22-73%为抗生素选择不当
抗感染治疗--原则
经验性抗菌治疗要求
* 所选方案对可能的病原体有一定的覆盖面，* 应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用，* 避免诱导耐药及诱发二重感染，* 参考药物在体内的药代动力学特性，* 药物经济学概念，成本-效益，* 经验性治疗成功率达60%-90%
抗感染治疗--原则
抗感染治疗--原则
降阶梯治疗的适用人群
? 有产生耐药可能的患者
- 有既往抗生素治疗史
- 有侵袭性操作
- 长期住院
? 具有高危死亡风险的患者
- 老年人
- 生理指数高者
- 合并多脏器衰竭者及有休克表现者
抗感染治疗--抗菌药物分类
* ?-内酰胺类
* 氨基糖甙类
* 大环内酯类
* 喹诺酮类
* 四环素类
抗感染治疗--经验性治疗
1.院外肺炎的用药
(1)青壮年，无基础疾病患者
* 常见病原体：
肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌
* 治疗抗生素:
① 大环内酯类；
② 青霉素；
③ 复方磺胺甲恶唑；
④ 多西环素(强力霉素)；
⑤ 第一代头孢菌素；
⑥ 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星)
抗感染治疗--经验性治疗
(2)老年人或有基础疾病患者
* 常见病原体：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌
* 治疗抗生素：
① 第二代头孢菌素；
② ?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类；
③ 新喹诺酮类
抗感染治疗--经验性治疗
(3)需要住院患者
* 常见病原体：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
* 治疗抗生素：
① 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；
② 头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类;
③ 新喹诺酮类或新大环内酯类；
④ 青霉素或第一代头孢菌素
联合喹诺酮类或氨基糖苷类
抗感染治疗--经验性治疗
抗感染治疗--经验性治疗
* 青霉素中介水平(MIC0.1-1.0μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素 ......
下呼吸道感染
诊断与治疗
长海医院
黄怡
概述
概述
病原菌
宿主 药物
发病机制
分类
1.按解剖
* 大叶性肺炎
* 小叶性肺炎
* 间质性肺炎
2.按病因
* 细菌性肺炎
* 真菌性肺炎
* 病毒性肺炎
* 支原体肺炎
* 衣原体肺炎
* 其它：
分类
3.按获病方式
* 院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)
(community acquired pneumonia,CAP)
在医院外罹患的感染性肺实质炎症，含具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
* 医院获得性肺炎(院内肺炎)
(hospital acquired pneumonia，HAP or nosocomial pneumonia，NP)
患者入院时不存在、也不处感染潜代期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
诊断思路
有无肺炎
病原诊断
病情评估
诊断思路--有无肺炎
* 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
* 发热。
* 肺实变体征和(或)湿性罗音。
* WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
* 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
诊断思路--病原诊断
非侵入性诊断技术
* 痰涂片及培养：
鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细 胞>25/低倍视野，或两者比例<1:2.5。
痰定量培养>107CFU/ml
* 气管插管或切开分泌物>105CFU/ml
* 血培养或胸液培养阳性
诊断思路--病原诊断
侵入性诊断技术
* 纤支镜防污染毛刷(PSB) ≥103CFU/ml
诊断思路--病原诊断
诊断思路--病原诊断
注意事项
* 病原学诊断对治疗非常重要
* 常规血培养2次
* 采用侵袭性防污染采样技术
* 重视定量培养
* 重视特殊病原体的检查
* 连续性病原学和耐药性监测
诊断思路--病情评估
诊断思路--病情评估
重症肺炎
* 意识障碍
* 呼吸频率>30次/min
* PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗
* 血压<90/60mmHg
* 胸片显示双侧或多肺叶受累，或发病48h内病变扩大≥50%
* 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗
抗感染治疗--原则
* 经验性治疗
根据病人的临床特点如年龄、有无基础疾病、宿主免疫功能状态、病情严重程度、肝肾功能状态、先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素推断可能的致病菌，然后再选用合适的抗生素。
抗感染治疗--原则
不同起始治疗时的医院死亡率及感染死亡率 (655例)
ICU的经验性抗生素治疗中，可能有22-73%为抗生素选择不当
抗感染治疗--原则
经验性抗菌治疗要求
* 所选方案对可能的病原体有一定的覆盖面，* 应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用，* 避免诱导耐药及诱发二重感染，* 参考药物在体内的药代动力学特性，* 药物经济学概念，成本-效益，* 经验性治疗成功率达60%-90%
抗感染治疗--原则
抗感染治疗--原则
降阶梯治疗的适用人群
? 有产生耐药可能的患者
- 有既往抗生素治疗史
- 有侵袭性操作
- 长期住院
? 具有高危死亡风险的患者
- 老年人
- 生理指数高者
- 合并多脏器衰竭者及有休克表现者
抗感染治疗--抗菌药物分类
* ?-内酰胺类
* 氨基糖甙类
* 大环内酯类
* 喹诺酮类
* 四环素类
抗感染治疗--经验性治疗
1.院外肺炎的用药
(1)青壮年，无基础疾病患者
* 常见病原体：
肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌
* 治疗抗生素:
① 大环内酯类；
② 青霉素；
③ 复方磺胺甲恶唑；
④ 多西环素(强力霉素)；
⑤ 第一代头孢菌素；
⑥ 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星)
抗感染治疗--经验性治疗
(2)老年人或有基础疾病患者
* 常见病原体：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌
* 治疗抗生素：
① 第二代头孢菌素；
② ?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类；
③ 新喹诺酮类
抗感染治疗--经验性治疗
(3)需要住院患者
* 常见病原体：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
* 治疗抗生素：
① 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；
② 头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类;
③ 新喹诺酮类或新大环内酯类；
④ 青霉素或第一代头孢菌素
联合喹诺酮类或氨基糖苷类
抗感染治疗--经验性治疗
抗感染治疗--经验性治疗
* 青霉素中介水平(MIC0.1-1.0μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素 ......
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