重视癫痫的正规治疗.ppt
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重视癫痫的正规治疗
? 如果不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发作，甚至可以造成"医源性难治性癫痫"，使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者的生活质量。
? 目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意，存在诸多问题，有必要进行规范纠正。现将当前癫痫治疗中存在的问题及癫痫治疗的原则作一介绍。
(一)癫痫治疗的原则
1.确定是否用药：
? 有5%的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫，也就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要进行抗癫痫治疗。例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作，但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，因此这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。
? 对首次出现癫痫发作的患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；
? 两次癫痫发作间期长于一年、有明显诱发因素者、不能坚持规律服药者可暂不用药；
? 对于一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向，若癫痫发作并不频繁,也可暂不治疗。
? 如果患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用单药治疗。
? 对于进行性脑部疾病或脑电图显示明显癫痫放电者则需正规的抗癫痫治疗。
2.根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物:
? 根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。
? 正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。
? 因此,应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，根据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有保证的药物。
? 目前国际公认的选药原则为:
? 全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;
? 失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;
? 部分性发作首选卡马西平;
? 婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;
? Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。
3.尽量单药治疗:
? 由于两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,所以目前多主张用一种药物；
? 只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药物。
? 单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即达到稳态有效血浓度。
下列情况下可考虑联合用药:
? ①难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效;
? ②患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用药。
? 但化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物联合应用更属禁忌。
? 多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不能提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。
? 如一种药物观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。
4.个体化治疗:
? 由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则,临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应。
5.注意药物用法:
? 一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。
? 苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。
? 因苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心;
? 鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大, 开始即可给予常规剂量;
? 卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。
? 拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。
? 发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者的生活质量。
6.严密观察不良反应:
? 所有抗癫痫药物均有不良反应。
? 剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。
? 多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。
? 严重特异性反应：
? 如卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹;
? 丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等;
? 苯妥英钠引起的神经系统损害;
? 苯巴比妥导致智能、行为改变等;
? 须考虑减量、停药或换药。
7.长期规律用药:
? 癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量,就应不间断的应用。
? 特发性癫痫通常在控制发作1-2年后,非特发性癫痫在控制发作后3-5年才考虑减量和停药;
? 有脑炎、产伤史的症状性癫痫、复杂部分性发作癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长期用药,部分病人需终生服药。
? 在长期用药的同时应规则按时服药,这样才能保持稳态有效浓度,以达到有效抗癫痫的目的。
8.换药原则:
? 换药采取加用新药递减旧药的原则。至少有3-7天的过渡期。不宜加用新药后骤然停用原来的旧药,否则会引起癫痫发作加重,甚至诱发癫痫持续状态。
9.减药及停药原则:
? 目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、以往癫痫发作频率、药物毒副反应的大小，再继续服药3-5年，然后逐渐停药。
撤除抗癫痫药的原则是：
? ①特发性全身强直-痉挛性发作的停药过程不小于1年，失神发作不小于6个月。原来用药剂量大者停药所需时间也长。切忌突然停药，否则会导致癫痫持续状态，甚至威胁生命；
? ②明确的器质性脑病、神经系统检查有阳性体征、精神障碍、持续存在的脑电图阵发性异常、部分性发作或混合性发作均影响停药时间；
? ③有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药；
? ④有人主张发病年龄在30岁以上的患者停药需谨慎 ......
重视癫痫的正规治疗
? 如果不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发作，甚至可以造成"医源性难治性癫痫"，使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者的生活质量。
? 目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意，存在诸多问题，有必要进行规范纠正。现将当前癫痫治疗中存在的问题及癫痫治疗的原则作一介绍。
(一)癫痫治疗的原则
1.确定是否用药：
? 有5%的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫，也就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要进行抗癫痫治疗。例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作，但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，因此这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。
? 对首次出现癫痫发作的患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；
? 两次癫痫发作间期长于一年、有明显诱发因素者、不能坚持规律服药者可暂不用药；
? 对于一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向，若癫痫发作并不频繁,也可暂不治疗。
? 如果患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用单药治疗。
? 对于进行性脑部疾病或脑电图显示明显癫痫放电者则需正规的抗癫痫治疗。
2.根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物:
? 根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。
? 正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。
? 因此,应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，根据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有保证的药物。
? 目前国际公认的选药原则为:
? 全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;
? 失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;
? 部分性发作首选卡马西平;
? 婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;
? Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。
3.尽量单药治疗:
? 由于两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,所以目前多主张用一种药物；
? 只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药物。
? 单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即达到稳态有效血浓度。
下列情况下可考虑联合用药:
? ①难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效;
? ②患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用药。
? 但化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物联合应用更属禁忌。
? 多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不能提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。
? 如一种药物观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。
4.个体化治疗:
? 由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则,临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应。
5.注意药物用法:
? 一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。
? 苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。
? 因苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心;
? 鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大, 开始即可给予常规剂量;
? 卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。
? 拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。
? 发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者的生活质量。
6.严密观察不良反应:
? 所有抗癫痫药物均有不良反应。
? 剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。
? 多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。
? 严重特异性反应：
? 如卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹;
? 丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等;
? 苯妥英钠引起的神经系统损害;
? 苯巴比妥导致智能、行为改变等;
? 须考虑减量、停药或换药。
7.长期规律用药:
? 癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量,就应不间断的应用。
? 特发性癫痫通常在控制发作1-2年后,非特发性癫痫在控制发作后3-5年才考虑减量和停药;
? 有脑炎、产伤史的症状性癫痫、复杂部分性发作癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长期用药,部分病人需终生服药。
? 在长期用药的同时应规则按时服药,这样才能保持稳态有效浓度,以达到有效抗癫痫的目的。
8.换药原则:
? 换药采取加用新药递减旧药的原则。至少有3-7天的过渡期。不宜加用新药后骤然停用原来的旧药,否则会引起癫痫发作加重,甚至诱发癫痫持续状态。
9.减药及停药原则:
? 目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、以往癫痫发作频率、药物毒副反应的大小，再继续服药3-5年，然后逐渐停药。
撤除抗癫痫药的原则是：
? ①特发性全身强直-痉挛性发作的停药过程不小于1年，失神发作不小于6个月。原来用药剂量大者停药所需时间也长。切忌突然停药，否则会导致癫痫持续状态，甚至威胁生命；
? ②明确的器质性脑病、神经系统检查有阳性体征、精神障碍、持续存在的脑电图阵发性异常、部分性发作或混合性发作均影响停药时间；
? ③有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药；
? ④有人主张发病年龄在30岁以上的患者停药需谨慎 ......
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