呼吸道感染的诊断和治疗策略.ppt
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参见附件(245KB)。
呼吸道感染的诊断和治疗策略
概述
? 呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物
? 尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度
? 呼吸道的任何部分都可以发生感染
? 病原菌非常多，新的病原不断出现
? 呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率
? 正确地诊断，鉴别病原，适当治疗
是感染吗？
? 病史和体征足够下结论
? 病重的患者应胸部X线检查
? 局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征
? 腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿
? 与非呼吸道感染鉴别
? 白细胞、血气分析、C-反应蛋白
什么类型的感染？
? 气道感染
急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化
? 肺实质感染
肺炎、肺脓肿
肺结核
? 肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片
肺炎症状的其它原因
? 咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEI
? 脓痰：哮喘
? 咯血：肺梗塞、支气管癌
? 喘息：气道疾病、支气管癌
? 胸痛：肺梗塞
? 气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病
? 发热：炎症性疾病(如自身免疫性疾病)
? X线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、肺出血
? 胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊
断和引导创伤性检查
病情严重度如何？
? 社区获得性肺炎(CAP)
? 医院获得性肺炎(NP)
? 免疫抑制病人肺炎(ICP)
社区获得性肺炎严重性特征
CAP重症肺炎
? 意识障碍
? 呼吸频率>30次/分
? PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/FiO2 < 300，需行
机械通气治疗
? 血压 < 90/60 mm Hg
? 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时
内病变扩大?50%
? 少尿：尿量 <20 ml/h，或<80ml/48h，或急性肾衰需透析治疗
中国病情严重性评价
? 轻、中症
一般状态较好，早发性发病(入院≤5天，机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常
? 重症
晚发性发病(入院>5天，机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症
严重度和预后
Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12
? 144例CAP机械通气患者，评价入院24 h资料
? 病死率46%
* 肺损伤的程度(缺氧指数)
* 肺外器官衰竭的数量
* 免疫抑制
* > 80岁
* 内科病预后< 5年
? 50%死亡率，预测死亡正确率88%
? 95%+死亡率，全部患者死亡
? 公式可正确预测预后，延长ICU治疗无必要
严重度预测的效率研究
Lin WS, et al. Thorax, 2000, 55:(3):219-223
? 年龄>65岁
? 体温>37oC
? 呼吸频率>24次/分
? 意识障碍
? 尿素 > 7 mmol/L
? Na < 135 mmol/L
? 胸积液
? 意识障碍、呼吸快和尿素增高预测效率最高
重症医院获得性肺炎
? 入住 ICU
? 呼吸衰竭(机械通气或FiO2>0.35才能使SO2>90%
? X线病变发展快，多叶肺炎或空洞
? 伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍
休克、用血管收缩药>4h，尿量<20ml/h或<80ml/4h，急肾衰需要透析
可能的病原体是什么？
? 社区获得性肺炎
革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体
? 医院获得性肺炎(早期)
与社区获得性肺炎相同
? 医院获得性肺炎(晚期)
革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌
? 免疫抑制病人肺炎
条件病原体
年龄对病原菌和预后的影响
kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50
病原体变迁
? 抗生素问世前
细菌性肺炎
肺炎链球菌80%~95%，甲型链球菌5%
其它病原体不足5%
? 目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降
肺炎链球菌30%~70%
流感嗜血杆菌8%~20%
肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%~25%
革兰氏阴性杆菌3%~12%
金黄色葡萄球菌2%~9%
病原体变迁
肺炎链球菌 9%~76%
流感嗜血杆菌 2%~12%
肺炎支原体 1%~14%
军团菌 1%~15%
口腔厌氧菌 3%~11%
衣原体 1%~9%
柏氏立克次体 1%~3%
革兰氏阴性杆菌 1%~7%
金黄色葡萄球菌 1%~5%
病毒 7%
未查出病原体 30%~65%
欧洲成人CAP病原体前瞻性研究
Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8
? 急诊室CAP 392例, 无创性细菌培养
? 228例(58%)分离出细菌, 173例肯定
? 肺炎链球菌23.9%, 基础病、老年(28%vs13%,p=0.02)
衣原体13.5%
军团菌12.5%, <60岁，无基础病(20%vs9%)
流感嗜血杆菌2.3%
铜绿假单胞1.5%
支原体1.3%
? 常住ICU，肺炎链球菌29%，军团菌26%
? CAP除链球菌外，应注意军团菌
病原体变迁
? 健康中青年
肺炎链球菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
流感病毒
肺炎衣原体
卡他莫拉菌
病原体变迁
? 老年人社区获得性肺炎
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
口腔厌氧菌群
金黄色葡萄球菌
病原体变迁
? 混合感染增多
革兰氏阴性杆菌/革兰氏阳性杆菌
病毒/细菌
病毒/病毒
厌氧菌/需氧菌
细菌/衣原体
耐药菌株
? 耐青霉素的肺炎链球菌
中等耐药(MIC 0.2~0.6 ?g/mL)
高度耐药(MIC 4~8 ?g/mL)
耐药率 3%~44%
? 东欧地区最高25%~50%
? 美国过去10年45%
? 我国：四环素耐药 79%~81%；GNB耐氨
苄青霉素 61%~81%；耐头孢哌酮32% ；
33%呼吸道致病菌产生?内酰胺酶
医院获得性肺炎病原学
80年代末医院获得性肺炎的病原体
? 革兰阴性菌仍然占多数
? 条件致病菌发展为致病菌
? 革兰阴性杆菌?-内酰胺酶阳性75%以上
? 革兰阳性菌金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌有增加的趋势，90% ?-内酰胺酶阳性MRSA 占5% ~ 13%
? 广谱抗生素的应用，真菌感染有所增加
预测感染的病原体
? Group 1
* 早期发作
* 没有危险因素
* 重度疾病
或
* 任何时候发作
* 没有危险因素
* 轻 - 中度疾病
? Group 2
* 任何时候发作
* 有危险因素
* 轻- 中度疾病
? Group 3
* 任何时候发作
* 有危险因素
* 严重疾病或
* 晚期发作
* 没有危险因素
* 重度疾病
NP的主要病原体
危险因素与病原菌感染的关系
如何确定病原体？(无创)
? 痰检查
? 气管内吸出
? 血培养
? 胸积液培养和胸膜活检组织培养
? 尿军团菌抗原
? 血清学
如何确定病原体？(有创)
? 经环甲膜气管吸引
? 支气管镜
? 经皮细针吸引
? 开胸活检
? 其它技术
病原学检测结果的判断
? 确定
* 血或胸液培养到病原菌
* 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原
菌浓度?105cfu/ml(半定量培养++)BAL标
本?104cfu/ml(+~++)；防污染毛刷样本或
防污染BAL标本?103/ml(+)
* 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴
度呈4倍增高
* 血清肺炎衣原体抗体滴度4倍或4倍以上增高
* 血清嗜军团菌抗体阳性或4倍增高
病原学检测结果的判断
? 有意义
* 合格痰标本培养优势菌?+++
* 合格痰标本少量生长，但与涂片一致
* 入院 3 天内多次培养到相同细菌
* 血清肺炎衣原体抗体滴度增高?1:32
* 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴
度一次升高达1:320或间接荧光试验
?1:256或4倍增高达1:128
病原学检测结果的判断
? 无意义
* 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌
(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈氏菌、类白喉杆菌等)
* 痰培养为多种病原菌少量生长
* 不符合确定或有意义中任何一项者
确定病原体有必要吗？
? CAP治疗95%以上是经验治疗
? 经验性治疗有效不必要确定病原体
? 患者对经验性治疗失败需确定病原体
? 住院病人确定病原体作为常规
前瞻性研究25%~50%患者可检测到病原体，对治疗的影响很小
? 对NP和 ICP治疗确定病原体较为重要
呼吸道感染治疗的策略
抗菌药物治疗
? 药物应能到达微生物所在部位
? 应能灭活或杀死细菌
? 不损伤宿主的防御机制，并尽可能
提高其防御功能
? 应尽可能对环境友好
选用口服抗生素的考虑因素
? 抗菌谱
? 药物口服吸收的程度，即生物利用度
? 药物透入呼吸道粘液中到达微生物所在部位的量
? 药物对分泌物中β内酰胺酶等酶类的稳定性
? 药物到达感染部位后，对微生物的活性(MIC, MBC)
? 独特优点
抗菌药物的活性分类
CAP初始经验性治疗
青壮年，无基础疾病
? 大环内酯类
? 青霉素
? 复方磺胺甲恶唑
? 多西环素
? 第一代头孢菌素
? 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)
老年人或有基础疾病者
? 第二代头孢菌素
? ?内酰胺类/ ?内酰胺酶抑制剂
? 或联合大环内酯类、新喹诺酮类
住院患者
? 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类
? 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类
? 新喹诺酮类或新大环内酯类
? 青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖甙类
重症患者
? 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松
? 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/?
内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前
两者之一联合大环内酯类
? 碳氢霉烯类
? 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基
糖甙类
大环内酯类初始治疗对CAP的影响
Arch Intern Med, 1999, 159(21):2576-80
? 100例CAP，76例符合入选标准
? 入院24小时内接受大环内酯类住院天数较短(2.8天 VS 5.3天，P < 0.01)
? 头孢曲松不影响住院天数
? 用大环内酯类对CAP经验性初始治疗可缩短住院天数
序贯疗法研究
Arch Intern Med, 1999, 159(20);2449-54
? 200例CAP前瞻性研究
? 静脉改口服用药的天数、住院时间、临床效果和患者满意度......（后略) ......
呼吸道感染的诊断和治疗策略
概述
? 呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物
? 尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度
? 呼吸道的任何部分都可以发生感染
? 病原菌非常多，新的病原不断出现
? 呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率
? 正确地诊断，鉴别病原，适当治疗
是感染吗？
? 病史和体征足够下结论
? 病重的患者应胸部X线检查
? 局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征
? 腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿
? 与非呼吸道感染鉴别
? 白细胞、血气分析、C-反应蛋白
什么类型的感染？
? 气道感染
急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化
? 肺实质感染
肺炎、肺脓肿
肺结核
? 肺炎与慢支急性发作的鉴别 - 胸片
肺炎症状的其它原因
? 咳嗽：哮喘、支气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEI
? 脓痰：哮喘
? 咯血：肺梗塞、支气管癌
? 喘息：气道疾病、支气管癌
? 胸痛：肺梗塞
? 气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病
? 发热：炎症性疾病(如自身免疫性疾病)
? X线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、肺出血
? 胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊
断和引导创伤性检查
病情严重度如何？
? 社区获得性肺炎(CAP)
? 医院获得性肺炎(NP)
? 免疫抑制病人肺炎(ICP)
社区获得性肺炎严重性特征
CAP重症肺炎
? 意识障碍
? 呼吸频率>30次/分
? PaO2 < 60 mm Hg、PaO2/FiO2 < 300，需行
机械通气治疗
? 血压 < 90/60 mm Hg
? 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时
内病变扩大?50%
? 少尿：尿量 <20 ml/h，或<80ml/48h，或急性肾衰需透析治疗
中国病情严重性评价
? 轻、中症
一般状态较好，早发性发病(入院≤5天，机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常
? 重症
晚发性发病(入院>5天，机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症
严重度和预后
Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12
? 144例CAP机械通气患者，评价入院24 h资料
? 病死率46%
* 肺损伤的程度(缺氧指数)
* 肺外器官衰竭的数量
* 免疫抑制
* > 80岁
* 内科病预后< 5年
? 50%死亡率，预测死亡正确率88%
? 95%+死亡率，全部患者死亡
? 公式可正确预测预后，延长ICU治疗无必要
严重度预测的效率研究
Lin WS, et al. Thorax, 2000, 55:(3):219-223
? 年龄>65岁
? 体温>37oC
? 呼吸频率>24次/分
? 意识障碍
? 尿素 > 7 mmol/L
? Na < 135 mmol/L
? 胸积液
? 意识障碍、呼吸快和尿素增高预测效率最高
重症医院获得性肺炎
? 入住 ICU
? 呼吸衰竭(机械通气或FiO2>0.35才能使SO2>90%
? X线病变发展快，多叶肺炎或空洞
? 伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍
休克、用血管收缩药>4h，尿量<20ml/h或<80ml/4h，急肾衰需要透析
可能的病原体是什么？
? 社区获得性肺炎
革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体
? 医院获得性肺炎(早期)
与社区获得性肺炎相同
? 医院获得性肺炎(晚期)
革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌
? 免疫抑制病人肺炎
条件病原体
年龄对病原菌和预后的影响
kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50
病原体变迁
? 抗生素问世前
细菌性肺炎
肺炎链球菌80%~95%，甲型链球菌5%
其它病原体不足5%
? 目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降
肺炎链球菌30%~70%
流感嗜血杆菌8%~20%
肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%~25%
革兰氏阴性杆菌3%~12%
金黄色葡萄球菌2%~9%
病原体变迁
肺炎链球菌 9%~76%
流感嗜血杆菌 2%~12%
肺炎支原体 1%~14%
军团菌 1%~15%
口腔厌氧菌 3%~11%
衣原体 1%~9%
柏氏立克次体 1%~3%
革兰氏阴性杆菌 1%~7%
金黄色葡萄球菌 1%~5%
病毒 7%
未查出病原体 30%~65%
欧洲成人CAP病原体前瞻性研究
Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8
? 急诊室CAP 392例, 无创性细菌培养
? 228例(58%)分离出细菌, 173例肯定
? 肺炎链球菌23.9%, 基础病、老年(28%vs13%,p=0.02)
衣原体13.5%
军团菌12.5%, <60岁，无基础病(20%vs9%)
流感嗜血杆菌2.3%
铜绿假单胞1.5%
支原体1.3%
? 常住ICU，肺炎链球菌29%，军团菌26%
? CAP除链球菌外，应注意军团菌
病原体变迁
? 健康中青年
肺炎链球菌
肺炎支原体
流感嗜血杆菌
流感病毒
肺炎衣原体
卡他莫拉菌
病原体变迁
? 老年人社区获得性肺炎
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
口腔厌氧菌群
金黄色葡萄球菌
病原体变迁
? 混合感染增多
革兰氏阴性杆菌/革兰氏阳性杆菌
病毒/细菌
病毒/病毒
厌氧菌/需氧菌
细菌/衣原体
耐药菌株
? 耐青霉素的肺炎链球菌
中等耐药(MIC 0.2~0.6 ?g/mL)
高度耐药(MIC 4~8 ?g/mL)
耐药率 3%~44%
? 东欧地区最高25%~50%
? 美国过去10年45%
? 我国：四环素耐药 79%~81%；GNB耐氨
苄青霉素 61%~81%；耐头孢哌酮32% ；
33%呼吸道致病菌产生?内酰胺酶
医院获得性肺炎病原学
80年代末医院获得性肺炎的病原体
? 革兰阴性菌仍然占多数
? 条件致病菌发展为致病菌
? 革兰阴性杆菌?-内酰胺酶阳性75%以上
? 革兰阳性菌金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌有增加的趋势，90% ?-内酰胺酶阳性MRSA 占5% ~ 13%
? 广谱抗生素的应用，真菌感染有所增加
预测感染的病原体
? Group 1
* 早期发作
* 没有危险因素
* 重度疾病
或
* 任何时候发作
* 没有危险因素
* 轻 - 中度疾病
? Group 2
* 任何时候发作
* 有危险因素
* 轻- 中度疾病
? Group 3
* 任何时候发作
* 有危险因素
* 严重疾病或
* 晚期发作
* 没有危险因素
* 重度疾病
NP的主要病原体
危险因素与病原菌感染的关系
如何确定病原体？(无创)
? 痰检查
? 气管内吸出
? 血培养
? 胸积液培养和胸膜活检组织培养
? 尿军团菌抗原
? 血清学
如何确定病原体？(有创)
? 经环甲膜气管吸引
? 支气管镜
? 经皮细针吸引
? 开胸活检
? 其它技术
病原学检测结果的判断
? 确定
* 血或胸液培养到病原菌
* 经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原
菌浓度?105cfu/ml(半定量培养++)BAL标
本?104cfu/ml(+~++)；防污染毛刷样本或
防污染BAL标本?103/ml(+)
* 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴
度呈4倍增高
* 血清肺炎衣原体抗体滴度4倍或4倍以上增高
* 血清嗜军团菌抗体阳性或4倍增高
病原学检测结果的判断
? 有意义
* 合格痰标本培养优势菌?+++
* 合格痰标本少量生长，但与涂片一致
* 入院 3 天内多次培养到相同细菌
* 血清肺炎衣原体抗体滴度增高?1:32
* 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴
度一次升高达1:320或间接荧光试验
?1:256或4倍增高达1:128
病原学检测结果的判断
? 无意义
* 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌
(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈氏菌、类白喉杆菌等)
* 痰培养为多种病原菌少量生长
* 不符合确定或有意义中任何一项者
确定病原体有必要吗？
? CAP治疗95%以上是经验治疗
? 经验性治疗有效不必要确定病原体
? 患者对经验性治疗失败需确定病原体
? 住院病人确定病原体作为常规
前瞻性研究25%~50%患者可检测到病原体，对治疗的影响很小
? 对NP和 ICP治疗确定病原体较为重要
呼吸道感染治疗的策略
抗菌药物治疗
? 药物应能到达微生物所在部位
? 应能灭活或杀死细菌
? 不损伤宿主的防御机制，并尽可能
提高其防御功能
? 应尽可能对环境友好
选用口服抗生素的考虑因素
? 抗菌谱
? 药物口服吸收的程度，即生物利用度
? 药物透入呼吸道粘液中到达微生物所在部位的量
? 药物对分泌物中β内酰胺酶等酶类的稳定性
? 药物到达感染部位后，对微生物的活性(MIC, MBC)
? 独特优点
抗菌药物的活性分类
CAP初始经验性治疗
青壮年，无基础疾病
? 大环内酯类
? 青霉素
? 复方磺胺甲恶唑
? 多西环素
? 第一代头孢菌素
? 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)
老年人或有基础疾病者
? 第二代头孢菌素
? ?内酰胺类/ ?内酰胺酶抑制剂
? 或联合大环内酯类、新喹诺酮类
住院患者
? 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类
? 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类
? 新喹诺酮类或新大环内酯类
? 青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖甙类
重症患者
? 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松
? 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/?
内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前
两者之一联合大环内酯类
? 碳氢霉烯类
? 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基
糖甙类
大环内酯类初始治疗对CAP的影响
Arch Intern Med, 1999, 159(21):2576-80
? 100例CAP，76例符合入选标准
? 入院24小时内接受大环内酯类住院天数较短(2.8天 VS 5.3天，P < 0.01)
? 头孢曲松不影响住院天数
? 用大环内酯类对CAP经验性初始治疗可缩短住院天数
序贯疗法研究
Arch Intern Med, 1999, 159(20);2449-54
? 200例CAP前瞻性研究
? 静脉改口服用药的天数、住院时间、临床效果和患者满意度......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订.pdf
- 对成人下呼吸道感染诊治指南的修订.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.pdf
- 重型颅脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的防治.pdf
- 穴位埋线防治老年反复呼吸道感染观察.pdf
- 临床肺部感染评分对临床诊断医院获得性下呼吸道感染患者抗菌药物使用的影响.pdf
- 临床肺部感染评分对临床诊断医院获得性下呼吸道感染患者抗菌药物使用的影响.pdf
- 欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 实用临床诊疗规范——呼吸系统疾病(一)——第一节 急性上呼吸道感染.pdf