心脏手术麻醉面对的五个问题 .doc
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心脏手术麻醉面对的五个问题
武汉亚洲心脏病医院麻醉科邓硕曾黄维勤
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心脏手术麻醉时常须面对不同方面的情况与问题，每个问题里不仅有比较重要(A)、重要(B)和次重要(C)的考虑，还要有轻重缓急的安排。处理好它们就可以抓住麻醉中的某些主要环节，提高麻醉质量。
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一、麻醉药--肌松药--血管扩张药医学，麻醉，健康，专业，医生，手术' AJ. T0 A! `6 {) u& G5 ?
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我们任何时候都应把麻醉质量放到首位(A)，心血管手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的出现如静脉麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚，镇痛药有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的"当家"药物，其剂量已减至10～30μg/kg。心脏手术麻醉没有固定的模式，但静吸复合麻醉已成为主要的麻醉方法。丙泊酚在体外循环(CPB)中和术后的应用在增加，目的是加强镇痛与镇静，降低术后高血压发生率，争取早拔管。肌松剂是"平衡麻醉"不可缺少的方面军，因而占有重要位置(B)。血管扩张药只是充分麻醉基础上的辅助用药，不可因麻醉浅、血压高而盲目输注硝酸甘油或硝普钠，因为一些麻醉药如异氟醚、丙泊酚和麻醉辅助用药氟呱啶或地西泮既有加深麻醉又有扩血管作用，如外周血管已扩张，末梢温暖则血管扩张药用量宜小，不应列入麻醉的"主菜单"而处于次要地位(C)。医学，麻醉，健康，专业，医生，手术7 K2 I0 Y5 ]3 B- c* |3 @# Y
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二、前负荷--心肌收缩力--后负荷新青年麻醉论坛: t" ^) ~( S( u. h2 G% q4 J& }3 l
1 I^' j: G, o) m9 H* t6 Vxyzcn.5d6d.com正确处理前负荷(A)、心肌收缩力(B)、后负荷(C)三者的关系是麻醉者的基本功。心脏手术时尤其是CPB后，往往前负荷(血容量)不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常达不到Starling原则的基本要求，因此增加前负荷始终处于十分重要的地位。没有足够的前负荷，心脏的射血分数就会减少，就会影响心肌收缩力和心输出量。过去我们强调增加心肌收缩力，这对瓣膜病可能是对的，但冠脉搭桥手术病人在搭桥前后往往需适当降低心肌收缩力和血液动力学活动度，因此术前要给予β1受体阻滞剂阿替洛尔或钙通道阻滞剂合贝爽降低心率及心肌收缩力；而且术后也要尽早恢复口服，故心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量，对主动脉瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管扩张药既降低后负荷也降低前负荷，后负荷过低也会出现严重低血压损害心脏功能，因此适当应用血管扩张药降低后负荷只能放在次要地位。
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9 P- Uw) J& f; ^: q$ axyzcn.5d6d.com三、动脉压--肺楔压--中心静脉压麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客/ h* u4 S1 v/ t
+ l+ R6 ?: u- P7 d/ d. ^3 Y麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客近年来血液动力学的监测比较重视心排量的测定，加之血管扩张药的广泛应用，血压似乎已失去"压倒一切"的地位，但由于血流的监测比压力监测困难，所以动脉压仍然是所有手术及围心脏手术期重要临测指标，应放到首位(A)。它不仅用于监测血液动力学，也能监测麻醉深度，是麻醉中处理问题的重要依据。在工作中我们不仅要注意监测平均压，还要注意收缩压、舒张压和动脉波形。压力波形的高低可反映血容量(前负荷)的情况。CPB后血容量不足，在机械通气时会出现"收缩压变异"(systolic pressure variation, SPV)，SPV即机械通气中收缩压的最大值与最小值之差，在低血容量时，前负荷受胸内压的影响更为明显，如SPV>5mmHg提示血容量不足。; J* fU/ D3 ~& J& D. G麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客
/ D, ~% |5 O( \# r) A' d麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客肺楔压不仅代表左房压和左室前负荷，也反映左心功能，它不受肺循环阻力改变和肺动脉瓣病变的影响，但需放置肺动脉导管不可能常规使用，仅用于危重病人的监测。监测中心静脉压操作简便，是我们常规的监测方法，它也是容量负荷的重要指标，但其主要反映静脉驱动压和右心容量负荷，由于导管位置和体位改变往往不够准确，而且也不能反映左心前负荷，故术中尤其是CPB后应与上腔静脉压核对，相互比较，不能作为血容量的"金标准"。医学，麻醉，健康，专业，医生，手术% o9 s; y# W' k% X: K3 l
( T; Y( R" e! Y医学，麻醉，健康，专业，医生，手术四、ABG--SPO2--PETCO2新青年麻醉论坛: l- w; d$ E) L6 C& i2 [, F" `* xyzcn.5d6d.com: K# N' K% U2 H% X6 \, S$ B1 b* @
动脉血气(ABG)是心脏手术时不可缺少的内环境监测手段。由于目前的血气监测包括电解质和HCT，不仅可及时了解机体呼吸和代谢情况，还可提供血清钾和Hb的含量。目前连续动脉内血气监测(CIABG)已经问世，但因价格昂贵还不能推广应用。血氧饱和度(SPO2)有助于连续监测术中氧供情况，已成为麻醉医师常规的无创监测手段，但监测时要防止探头的干扰、脱落和伪差。呼气末CO2浓度(PETCO2)也是重要的气体监测项目，可作为PaCO2的连续和辅助监测,但它与PaCO2相比要低2～8mmHg(平均6mmHg)，由于目前所用仪器易出现故障，CO2滤水器的寿命较短，价格较高，故无需作为常规监测手段。
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五、血液稀释--血液回收--血液麻醉xyzcn.5d6d.com; o- m5 Q# h; I2 ^
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血液保护是心脏麻醉的重要内容之一，为了少输血或不输血，血液稀释是CPB必不可少的条件。血液稀释的前提是Hb的含量，如果稀释前Hb>120g/L，则稀释后只要达到(70～80)g/L，术后一般无需再输库血，因此在血液稀释(开源)基础上要做好血液回收(节流)工作，把病人的血全部还给病人，这是自体输血的两大法宝。血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纤溶药氨甲环酸或抑肽酶抑制纤溶酶，这是减少CPB后出血的手段，是自体输血的重要补充。
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心脏手术麻醉时常须面对不同方面的情况与问题，每个问题里不仅有比较重要(A)、重要(B)和次重要(C)的考虑，还要有轻重缓急的安排。处理好它们就可以抓住麻醉中的某些主要环节，提高麻醉质量。
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一、麻醉药--肌松药--血管扩张药医学，麻醉，健康，专业，医生，手术' AJ. T0 A! `6 {) u& G5 ?
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我们任何时候都应把麻醉质量放到首位(A)，心血管手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的出现如静脉麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚，镇痛药有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的"当家"药物，其剂量已减至10～30μg/kg。心脏手术麻醉没有固定的模式，但静吸复合麻醉已成为主要的麻醉方法。丙泊酚在体外循环(CPB)中和术后的应用在增加，目的是加强镇痛与镇静，降低术后高血压发生率，争取早拔管。肌松剂是"平衡麻醉"不可缺少的方面军，因而占有重要位置(B)。血管扩张药只是充分麻醉基础上的辅助用药，不可因麻醉浅、血压高而盲目输注硝酸甘油或硝普钠，因为一些麻醉药如异氟醚、丙泊酚和麻醉辅助用药氟呱啶或地西泮既有加深麻醉又有扩血管作用，如外周血管已扩张，末梢温暖则血管扩张药用量宜小，不应列入麻醉的"主菜单"而处于次要地位(C)。医学，麻醉，健康，专业，医生，手术7 K2 I0 Y5 ]3 B- c* |3 @# Y
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二、前负荷--心肌收缩力--后负荷新青年麻醉论坛: t" ^) ~( S( u. h2 G% q4 J& }3 l
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9 P- Uw) J& f; ^: q$ axyzcn.5d6d.com三、动脉压--肺楔压--中心静脉压麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客/ h* u4 S1 v/ t
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/ D, ~% |5 O( \# r) A' d麻醉医生的网络家园!麻醉，疼痛，医学，视频，博客肺楔压不仅代表左房压和左室前负荷，也反映左心功能，它不受肺循环阻力改变和肺动脉瓣病变的影响，但需放置肺动脉导管不可能常规使用，仅用于危重病人的监测。监测中心静脉压操作简便，是我们常规的监测方法，它也是容量负荷的重要指标，但其主要反映静脉驱动压和右心容量负荷，由于导管位置和体位改变往往不够准确，而且也不能反映左心前负荷，故术中尤其是CPB后应与上腔静脉压核对，相互比较，不能作为血容量的"金标准"。医学，麻醉，健康，专业，医生，手术% o9 s; y# W' k% X: K3 l
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动脉血气(ABG)是心脏手术时不可缺少的内环境监测手段。由于目前的血气监测包括电解质和HCT，不仅可及时了解机体呼吸和代谢情况，还可提供血清钾和Hb的含量。目前连续动脉内血气监测(CIABG)已经问世，但因价格昂贵还不能推广应用。血氧饱和度(SPO2)有助于连续监测术中氧供情况，已成为麻醉医师常规的无创监测手段，但监测时要防止探头的干扰、脱落和伪差。呼气末CO2浓度(PETCO2)也是重要的气体监测项目，可作为PaCO2的连续和辅助监测,但它与PaCO2相比要低2～8mmHg(平均6mmHg)，由于目前所用仪器易出现故障，CO2滤水器的寿命较短，价格较高，故无需作为常规监测手段。
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五、血液稀释--血液回收--血液麻醉xyzcn.5d6d.com; o- m5 Q# h; I2 ^
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血液保护是心脏麻醉的重要内容之一，为了少输血或不输血，血液稀释是CPB必不可少的条件。血液稀释的前提是Hb的含量，如果稀释前Hb>120g/L，则稀释后只要达到(70～80)g/L，术后一般无需再输库血，因此在血液稀释(开源)基础上要做好血液回收(节流)工作，把病人的血全部还给病人，这是自体输血的两大法宝。血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纤溶药氨甲环酸或抑肽酶抑制纤溶酶，这是减少CPB后出血的手段，是自体输血的重要补充。
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