原发性血小板增多症.ppt
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参见附件(78KB)。
原发性血小板增多症
xuejike
病因学和发病机制
* 与其他骨髓增殖性疾病一样,原发性血小板增多症也是多能造血干细胞的一种克隆异常.通常发生于50~70岁之间,两性患病机会相等.血小板计数显著增加是血小板大量产生的结果.血小板的寿命虽然也可因脾脏阻留而缩短,但通常是正常的.伴有退行性血管病变或血小板数增加的老年病人,可导致严重出血或栓塞.
症状和体征
* 最常见的症状是衰弱,出血,非特异性的头痛,手足部感觉异常,头晕.出血通常轻微,表现为鼻出血,碰撞后易出现瘀斑或胃肠出血.也可见手指,脚趾局部缺血.
* 60%的病人有脾肿大,常不超过左季肋下3cm.肝肿大也可见到.
诊断
* 原发性血小板增多症应与血小板计数增多的其他骨髓增生性疾病鉴别.其诊断要点应包括：红细胞量正常(真性红细胞增多症时则增加),无Ph染色体(慢性粒细胞白血病时可存在),无泪珠状红细胞和骨髓纤维化大量增加的现象(特发性骨髓纤维化时可见).血小板计数虽可低至500000/μl,但通常>1X106/μl.
* 在末梢血涂片中,可发现血小板聚集成团,巨型血小板和巨核细胞碎片.骨髓中巨核细胞增生,释放出大量血小板.骨髓铁通常存在.
继发性血小板增多
* 应该查骨穿、染色体(原发性血小板增多症通常存在染色体异常)、外周血涂片(看血小板形态)及血小板功能检查。在诊断原发性血小板增多症时必须排除继发性血小板增多(炎症、肿瘤、失血、感染及脾切除)。
* 大多数的诊断标准中对于原发的诊断PLT》1000×10E9/L，继发则在600左右，原发患者其骨髓中血小板应成堆出现，同时除外肿瘤、失血、溶血等继发原因
治疗
* 尽管大多数专家认为当病人血小板计数超过1X106/μl和存在出血或栓塞并发症时要给予治疗,然而原发性血小板增多症治疗的适应证尚不大明确的.
* 骨髓抑制疗法包括羟基脲,每天剂量为10~15mg/kg.每周一定要检查血细胞数.剂量可参照前面治疗真性红细胞增多症的规定进行调整.32磷亦已成功地用于对原发性血小板增多症的治疗(剂量为2.7mCi/m2 静脉注射,但总量可达到但不超过7mCi.治疗的目的在于使血小板数<600000/μl,而无明显临床毒性或抑制其他骨髓成分的现象.
* 对难治性血小板增多症,可试用阿那格雷(anagrelide),一种属咪唑-喹唑啉系列化合物.开始0.5mg,每6小时1次口服,日总剂量2mg.若治疗7天后血小板未下降(血小板数变化<15%)同时该药已被耐受,每次剂量可增加至1mg每6小时1次,日总剂量增至4mg.若7~14天后血小板数维持在>600000/μl,
* 同时该药已被耐受,阿那格雷可逐渐增加每周一次(1~2mg/d)或隔周一次直至血小板计数在一比较安全的范围(<600000/μl),或每天最大总剂量达12mg.极少需要8mg/d.当患者初次治疗或阿那格雷剂量正在调整时,血小板计数应每周至少检测2次.副反应可能有血压下降,直立性低血压,肾功能障碍,及胃病.长期副反应的危险性尚不清楚.
* 无论是羟基脲还是32磷,显效期都相当长,需要2~6周.因而当急需立即降低血小板数时(例如严重出血或栓塞或急症手术前)可应用血小板单采(置换)法处理.
* 小剂量阿司匹林(即80mg/d口服)是常用作抗血小板的药物,可防止血栓形成,但其效果不如减少血小板数量的疗效.干扰素-α可用于维持治疗以控制血小板数.
继发性血小板增多症
* 继发性血小板增多症是一反应性过程,其病因见表130-6,血小板数常低于1X106/μl.从病史和临床表现可明确病因.血小板功能一般可正常.但在骨髓增殖性疾病发生血小板聚集反应异常患者约占50%.
* 继发性血小板增多症的治疗是针对基础疾病,在适当治疗下血小板数可恢复正常.
ET的治疗
* 无症状者:1. 低危组 随访即可无需治疗
* 2. 高危组(年龄大于60或有心血管危险因素)降细胞药物+阿司匹林
* 3. >1500*10e9/L 降细胞药物
* 有症状者：1. 有血栓形成或出血史 降细胞药物+阿司匹林
* 2. 有脑血管或肢端血管缺血的 立即降细胞药物+阿司匹林 并可考虑血小板单采
* 降细胞药物 有1.干扰素;2.羟基脲;Anagrelide 安那格雷。
病人的生存期：
* 大于50岁且伴有血栓或出血的高危病人，生存期缩短。而小于50岁，无症状，无血栓、出血史的且血小板小于1500*10e9/L，生存期同常人。
* 血栓的发生率：
* 6%/5年。与3个因素有关：(1)年龄：大于60岁为高危因素。(2)过去血栓史：发生过的为高危。(3)血小板上升的时间。
* 出血：
* 血小板>1500*10e9/L ，为出血的重要因素。
预后：
* 预后：大多良好，特别是年轻的低危病人。部分可转化为骨纤。部分转为白血病。
治疗：
* 1。羟基脲：是高危病人的首选药物，可降低血栓的发生率。副作用有骨髓抑制集中性粒细胞缺乏等。
* 2。Anagrelide 安那格雷：为血小板聚集抑制剂。在人类有特异性降低血小板的作用，作用于巨核细胞，使血小板生成减少。
* 3。干扰素：用于年轻病人。有cytoreduction作用。
国外的处理方法：
* 高危：
* 伴有血栓史；or诊断ET时发生血栓；OR伴有出血；OR血小板>15 0 *10e9/L;OR 年龄大于60岁
* (符合2点为高危)，需cytoreduction：羟基脲+干扰素；
* 年轻的高危:病人可选Anagrelide
* 低危：年龄小于60岁；血小板小于15 0 *10e9/L；无症状；
* 不需cytoreduction；
* 若血小板接近15 0 *10e9/L，首选干扰素；若发展中出现并发症，应重新评价。
原发性血小板增多症
xuejike
病因学和发病机制
* 与其他骨髓增殖性疾病一样,原发性血小板增多症也是多能造血干细胞的一种克隆异常.通常发生于50~70岁之间,两性患病机会相等.血小板计数显著增加是血小板大量产生的结果.血小板的寿命虽然也可因脾脏阻留而缩短,但通常是正常的.伴有退行性血管病变或血小板数增加的老年病人,可导致严重出血或栓塞.
症状和体征
* 最常见的症状是衰弱,出血,非特异性的头痛,手足部感觉异常,头晕.出血通常轻微,表现为鼻出血,碰撞后易出现瘀斑或胃肠出血.也可见手指,脚趾局部缺血.
* 60%的病人有脾肿大,常不超过左季肋下3cm.肝肿大也可见到.
诊断
* 原发性血小板增多症应与血小板计数增多的其他骨髓增生性疾病鉴别.其诊断要点应包括：红细胞量正常(真性红细胞增多症时则增加),无Ph染色体(慢性粒细胞白血病时可存在),无泪珠状红细胞和骨髓纤维化大量增加的现象(特发性骨髓纤维化时可见).血小板计数虽可低至500000/μl,但通常>1X106/μl.
* 在末梢血涂片中,可发现血小板聚集成团,巨型血小板和巨核细胞碎片.骨髓中巨核细胞增生,释放出大量血小板.骨髓铁通常存在.
继发性血小板增多
* 应该查骨穿、染色体(原发性血小板增多症通常存在染色体异常)、外周血涂片(看血小板形态)及血小板功能检查。在诊断原发性血小板增多症时必须排除继发性血小板增多(炎症、肿瘤、失血、感染及脾切除)。
* 大多数的诊断标准中对于原发的诊断PLT》1000×10E9/L，继发则在600左右，原发患者其骨髓中血小板应成堆出现，同时除外肿瘤、失血、溶血等继发原因
治疗
* 尽管大多数专家认为当病人血小板计数超过1X106/μl和存在出血或栓塞并发症时要给予治疗,然而原发性血小板增多症治疗的适应证尚不大明确的.
* 骨髓抑制疗法包括羟基脲,每天剂量为10~15mg/kg.每周一定要检查血细胞数.剂量可参照前面治疗真性红细胞增多症的规定进行调整.32磷亦已成功地用于对原发性血小板增多症的治疗(剂量为2.7mCi/m2 静脉注射,但总量可达到但不超过7mCi.治疗的目的在于使血小板数<600000/μl,而无明显临床毒性或抑制其他骨髓成分的现象.
* 对难治性血小板增多症,可试用阿那格雷(anagrelide),一种属咪唑-喹唑啉系列化合物.开始0.5mg,每6小时1次口服,日总剂量2mg.若治疗7天后血小板未下降(血小板数变化<15%)同时该药已被耐受,每次剂量可增加至1mg每6小时1次,日总剂量增至4mg.若7~14天后血小板数维持在>600000/μl,
* 同时该药已被耐受,阿那格雷可逐渐增加每周一次(1~2mg/d)或隔周一次直至血小板计数在一比较安全的范围(<600000/μl),或每天最大总剂量达12mg.极少需要8mg/d.当患者初次治疗或阿那格雷剂量正在调整时,血小板计数应每周至少检测2次.副反应可能有血压下降,直立性低血压,肾功能障碍,及胃病.长期副反应的危险性尚不清楚.
* 无论是羟基脲还是32磷,显效期都相当长,需要2~6周.因而当急需立即降低血小板数时(例如严重出血或栓塞或急症手术前)可应用血小板单采(置换)法处理.
* 小剂量阿司匹林(即80mg/d口服)是常用作抗血小板的药物,可防止血栓形成,但其效果不如减少血小板数量的疗效.干扰素-α可用于维持治疗以控制血小板数.
继发性血小板增多症
* 继发性血小板增多症是一反应性过程,其病因见表130-6,血小板数常低于1X106/μl.从病史和临床表现可明确病因.血小板功能一般可正常.但在骨髓增殖性疾病发生血小板聚集反应异常患者约占50%.
* 继发性血小板增多症的治疗是针对基础疾病,在适当治疗下血小板数可恢复正常.
ET的治疗
* 无症状者:1. 低危组 随访即可无需治疗
* 2. 高危组(年龄大于60或有心血管危险因素)降细胞药物+阿司匹林
* 3. >1500*10e9/L 降细胞药物
* 有症状者：1. 有血栓形成或出血史 降细胞药物+阿司匹林
* 2. 有脑血管或肢端血管缺血的 立即降细胞药物+阿司匹林 并可考虑血小板单采
* 降细胞药物 有1.干扰素;2.羟基脲;Anagrelide 安那格雷。
病人的生存期：
* 大于50岁且伴有血栓或出血的高危病人，生存期缩短。而小于50岁，无症状，无血栓、出血史的且血小板小于1500*10e9/L，生存期同常人。
* 血栓的发生率：
* 6%/5年。与3个因素有关：(1)年龄：大于60岁为高危因素。(2)过去血栓史：发生过的为高危。(3)血小板上升的时间。
* 出血：
* 血小板>1500*10e9/L ，为出血的重要因素。
预后：
* 预后：大多良好，特别是年轻的低危病人。部分可转化为骨纤。部分转为白血病。
治疗：
* 1。羟基脲：是高危病人的首选药物，可降低血栓的发生率。副作用有骨髓抑制集中性粒细胞缺乏等。
* 2。Anagrelide 安那格雷：为血小板聚集抑制剂。在人类有特异性降低血小板的作用，作用于巨核细胞，使血小板生成减少。
* 3。干扰素：用于年轻病人。有cytoreduction作用。
国外的处理方法：
* 高危：
* 伴有血栓史；or诊断ET时发生血栓；OR伴有出血；OR血小板>15 0 *10e9/L;OR 年龄大于60岁
* (符合2点为高危)，需cytoreduction：羟基脲+干扰素；
* 年轻的高危:病人可选Anagrelide
* 低危：年龄小于60岁；血小板小于15 0 *10e9/L；无症状；
* 不需cytoreduction；
* 若血小板接近15 0 *10e9/L，首选干扰素；若发展中出现并发症，应重新评价。
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