麻醉前评估连续剧 .doc
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参见附件(95kb)。
麻醉前评估连续剧
第1集：高血压病
一 概述
高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身疾病。目前认为是在一定的遗传易感性基础上由多种后天因素作用而致。可分为原发性高血压和继发性高血压(症状性高血压)，本章只针对原发性高血压。
成年人血压分级*
级 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
最理想 <120 <80
正常 <130 <85
正常高限 130-139 85-89
Ⅰ级高血压(轻度) 140-159 90-99
Ⅱ级高血压(中度) 160-179 100-109
Ⅲ级高血压(重度) ≥180 ≥110
收缩期高血压1级 140-159 <90
收缩期高血压2级 ≥160 <90
*两次或更多次次测量的平均读数
白大衣高血压：在医师诊查时的血压升高≥140/≥90 mmHg而平时平均低于135/85 mmHg，发生率在30%左右。
二 病理生理
1全身小动脉痉挛，导致外周血管阻力增加，长期的痉挛使血管壁增厚、管壁厚度/管腔比值增加，这是高血压最重要的病理改变；小动脉壁增厚管腔狭窄使血管舒缩机制受障碍，当同样血管舒缩时，可产生较正常人更为剧烈的血压波动。大动脉顺应性下降则是老年人收缩期高血压的重要原因，后期主动脉可发生中层囊样坏死和夹层分离；血容量减少，对低血容量的代偿能力降低。
2 左心室肥厚是高血压病人心脏最特征的改变，周围血管阻力上升是主要原因(另外还有交感兴奋引起的神经体液因素)。
3 脑部小动脉也会出现从痉挛到硬化的一系列改变，但脑血管结构薄弱，发生硬化后更为脆弱，易在压力波动时破裂出血；在小动脉硬化的基础上有利于血栓形成而产生脑梗死；颅内外粥样硬化动脉内壁的粥样斑块脱落可造成脑栓塞。
4 肾和视网膜的病变：略
三 临床诊断
原发性高血压诊断标准：必须有两次不同日的测量所获得4-6个读数的均值来判断，对一次血压升高者需随访观察，并排除白大衣高血压和继发型高血压，动态血压监测(ABPM)可能会提供更为全面的信息。结合尿常规、肾功能、心电图、胸片、超声心动图和眼底检查可以了解重要脏器的功能。
四 围术期风险
1 控制良好的高血压不增加麻醉与手术的风险。
2 控制不良的高血压本身会增加围手术期的心肌缺血、心肌梗死、左室功能不全、心律失常和中风的发病率。
3 高血压病累及靶器官受损，进一步增加风险。
五 原发性高血压病的内科治疗目标和方法
总的治疗目标是最大程度地减少靶器官损害及其所致死亡的危险。
1 病人的收缩压平均为140~159mmHg和/或舒张压为90~94mmHg时，如生活习惯改变后不能使血压正常，应接受抗高血压药物治疗；当出现靶器官损害或其他危险因素时，或当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg时，不必等待去改变生活习惯所产生的不明确结果而拖延药物治疗。
2 目标血压：对老年高血压病人，血压至少降至140/90 mmHg；对伴有糖尿病的病人应降至130/85 mmHg以下；对中青年病人，则应降至正常和理想水平；抗高血压治疗明显有益于收缩性高血压，目标是降低收缩压至<160mmHg以及对那些治疗前收缩压达160~179mmHg病人至少要降低20mmHg。术前舒张压控制最好低于100 mmHg。
3 药物治疗原则：1)最低剂量，2)最大降压效果并且最少药物副作用，3)联合用药。
4 一般来说抗高血压的药物应服用至术晨。围手术期的任何高血压患者，如果没有明显的禁忌症，可以考虑使用一种β-受体阻滞剂；术前口服利尿药的患者麻醉中可能发生相对低血容量性低血压和低血钾，手术当日应停药(但对无大量体液转移和失血的中等创伤以下的手术可考虑继续使用)；ACEI不应停药，但在麻醉前应注意补充血容量；对单纯收缩期高血压，利尿剂应作为第一线治疗药物，β-受体阻滞剂效果不如利尿剂，但可能降低中风的风险(建议围手术期应用)，当利尿剂效果不佳或禁忌或不能耐受，二氢吡啶类钙离子拮抗剂是合适的替代品。
5 术前抗高血压治疗应持续多长时间尚无定论。
六 术前内科会诊治疗的指征
1 收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg。
2 高血压(包括收缩期高血压)2级以上未接受正规治疗。
3 伴脑血管疾病、冠心病、心律失常和糖尿病者见其它相关章节。
第2集：哮
喘
一
基本概念：支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，其特征为可逆性气道阻塞，气道炎症和对多种刺激的气道反应性增高。
二
病理生理
引起气道阻塞的因素包括：气道平滑肌痉挛、气道黏膜水肿、黏液分泌增加、气道壁细胞浸润和气道上皮损伤脱屑。所有活动性哮喘病人都具有典型的气道高反应性，表现为对多种刺激的过分的支气管收缩反应，气道高反应性的程度与炎症程度密切相关，但原因不明。
三
临床表现
不同的病人，同一病人的不同时间，其症状的频度和程度差异很大，有些只有轻度和短暂的偶然发作；其他病人多数时间有轻咳和哮鸣音，受刺激后症状加重。主要症状有阵发性哮鸣，咳嗽(有时干咳可能是唯一的症状)和气短，或呼吸窘迫的表现缓慢增加。
对于评定气道阻塞的程度以及气体交换紊乱，测定气道对吸入变应原和化学物质(支气管激发试验)的反应，评判药物疗效和长期随访，均有价值。在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试验，最有助于明确气道阻塞的可逆程度。
非急性发作期哮喘病情的评估
病情
临
床
特
点
间歇发作
症状<2次/周；发作间期无症状；发作短暂(数小时-数天)，强度不一；夜
间
症状<2次/月；FEV1或PEF>80%预计值
轻度持续
症状>2次/周，但无每天发生；有时发作使活动受限；夜间症状>2次/月；FEV1
或PEF>80%预计值。
中度持续
每天有症状；每天吸入短效β2-激动剂；发作使活动受限；发作>2次/周，可能
持续数天；夜间症状>1次/周；FEV1或PEF>60-80%预计值。
重度持续
持续的症状；生理活动受限；频繁发作；频繁夜间症状；FEV1或PEF<60%预计值
四
与手术麻醉相关的风险
围手术期哮喘发作和麻醉操作引起的支气管痉挛致通气障碍。
五
呼吸内科治疗目标和方法
治疗目标：防止慢性症状，使肺功能尽可能保持正常，保持正常的活动能力，防止发作，减
少因哮喘而急诊或住院，避免治疗的副反应。
间歇发作：不需每天用药，短效β2-激动剂对急性症状已足够，症状严重者需要吸入皮质类 ......
麻醉前评估连续剧
第1集：高血压病
一 概述
高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身疾病。目前认为是在一定的遗传易感性基础上由多种后天因素作用而致。可分为原发性高血压和继发性高血压(症状性高血压)，本章只针对原发性高血压。
成年人血压分级*
级 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
最理想 <120 <80
正常 <130 <85
正常高限 130-139 85-89
Ⅰ级高血压(轻度) 140-159 90-99
Ⅱ级高血压(中度) 160-179 100-109
Ⅲ级高血压(重度) ≥180 ≥110
收缩期高血压1级 140-159 <90
收缩期高血压2级 ≥160 <90
*两次或更多次次测量的平均读数
白大衣高血压：在医师诊查时的血压升高≥140/≥90 mmHg而平时平均低于135/85 mmHg，发生率在30%左右。
二 病理生理
1全身小动脉痉挛，导致外周血管阻力增加，长期的痉挛使血管壁增厚、管壁厚度/管腔比值增加，这是高血压最重要的病理改变；小动脉壁增厚管腔狭窄使血管舒缩机制受障碍，当同样血管舒缩时，可产生较正常人更为剧烈的血压波动。大动脉顺应性下降则是老年人收缩期高血压的重要原因，后期主动脉可发生中层囊样坏死和夹层分离；血容量减少，对低血容量的代偿能力降低。
2 左心室肥厚是高血压病人心脏最特征的改变，周围血管阻力上升是主要原因(另外还有交感兴奋引起的神经体液因素)。
3 脑部小动脉也会出现从痉挛到硬化的一系列改变，但脑血管结构薄弱，发生硬化后更为脆弱，易在压力波动时破裂出血；在小动脉硬化的基础上有利于血栓形成而产生脑梗死；颅内外粥样硬化动脉内壁的粥样斑块脱落可造成脑栓塞。
4 肾和视网膜的病变：略
三 临床诊断
原发性高血压诊断标准：必须有两次不同日的测量所获得4-6个读数的均值来判断，对一次血压升高者需随访观察，并排除白大衣高血压和继发型高血压，动态血压监测(ABPM)可能会提供更为全面的信息。结合尿常规、肾功能、心电图、胸片、超声心动图和眼底检查可以了解重要脏器的功能。
四 围术期风险
1 控制良好的高血压不增加麻醉与手术的风险。
2 控制不良的高血压本身会增加围手术期的心肌缺血、心肌梗死、左室功能不全、心律失常和中风的发病率。
3 高血压病累及靶器官受损，进一步增加风险。
五 原发性高血压病的内科治疗目标和方法
总的治疗目标是最大程度地减少靶器官损害及其所致死亡的危险。
1 病人的收缩压平均为140~159mmHg和/或舒张压为90~94mmHg时，如生活习惯改变后不能使血压正常，应接受抗高血压药物治疗；当出现靶器官损害或其他危险因素时，或当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg时，不必等待去改变生活习惯所产生的不明确结果而拖延药物治疗。
2 目标血压：对老年高血压病人，血压至少降至140/90 mmHg；对伴有糖尿病的病人应降至130/85 mmHg以下；对中青年病人，则应降至正常和理想水平；抗高血压治疗明显有益于收缩性高血压，目标是降低收缩压至<160mmHg以及对那些治疗前收缩压达160~179mmHg病人至少要降低20mmHg。术前舒张压控制最好低于100 mmHg。
3 药物治疗原则：1)最低剂量，2)最大降压效果并且最少药物副作用，3)联合用药。
4 一般来说抗高血压的药物应服用至术晨。围手术期的任何高血压患者，如果没有明显的禁忌症，可以考虑使用一种β-受体阻滞剂；术前口服利尿药的患者麻醉中可能发生相对低血容量性低血压和低血钾，手术当日应停药(但对无大量体液转移和失血的中等创伤以下的手术可考虑继续使用)；ACEI不应停药，但在麻醉前应注意补充血容量；对单纯收缩期高血压，利尿剂应作为第一线治疗药物，β-受体阻滞剂效果不如利尿剂，但可能降低中风的风险(建议围手术期应用)，当利尿剂效果不佳或禁忌或不能耐受，二氢吡啶类钙离子拮抗剂是合适的替代品。
5 术前抗高血压治疗应持续多长时间尚无定论。
六 术前内科会诊治疗的指征
1 收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg。
2 高血压(包括收缩期高血压)2级以上未接受正规治疗。
3 伴脑血管疾病、冠心病、心律失常和糖尿病者见其它相关章节。
第2集：哮
喘
一
基本概念：支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，其特征为可逆性气道阻塞，气道炎症和对多种刺激的气道反应性增高。
二
病理生理
引起气道阻塞的因素包括：气道平滑肌痉挛、气道黏膜水肿、黏液分泌增加、气道壁细胞浸润和气道上皮损伤脱屑。所有活动性哮喘病人都具有典型的气道高反应性，表现为对多种刺激的过分的支气管收缩反应，气道高反应性的程度与炎症程度密切相关，但原因不明。
三
临床表现
不同的病人，同一病人的不同时间，其症状的频度和程度差异很大，有些只有轻度和短暂的偶然发作；其他病人多数时间有轻咳和哮鸣音，受刺激后症状加重。主要症状有阵发性哮鸣，咳嗽(有时干咳可能是唯一的症状)和气短，或呼吸窘迫的表现缓慢增加。
对于评定气道阻塞的程度以及气体交换紊乱，测定气道对吸入变应原和化学物质(支气管激发试验)的反应，评判药物疗效和长期随访，均有价值。在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试验，最有助于明确气道阻塞的可逆程度。
非急性发作期哮喘病情的评估
病情
临
床
特
点
间歇发作
症状<2次/周；发作间期无症状；发作短暂(数小时-数天)，强度不一；夜
间
症状<2次/月；FEV1或PEF>80%预计值
轻度持续
症状>2次/周，但无每天发生；有时发作使活动受限；夜间症状>2次/月；FEV1
或PEF>80%预计值。
中度持续
每天有症状；每天吸入短效β2-激动剂；发作使活动受限；发作>2次/周，可能
持续数天；夜间症状>1次/周；FEV1或PEF>60-80%预计值。
重度持续
持续的症状；生理活动受限；频繁发作；频繁夜间症状；FEV1或PEF<60%预计值
四
与手术麻醉相关的风险
围手术期哮喘发作和麻醉操作引起的支气管痉挛致通气障碍。
五
呼吸内科治疗目标和方法
治疗目标：防止慢性症状，使肺功能尽可能保持正常，保持正常的活动能力，防止发作，减
少因哮喘而急诊或住院，避免治疗的副反应。
间歇发作：不需每天用药，短效β2-激动剂对急性症状已足够，症状严重者需要吸入皮质类 ......
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