冠心病的介入诊断和治疗 .doc
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参见附件(315kb)。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的介人诊断和治疗
冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插人左、右冠状动脉口，手推注射器注人少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。并可进行电影摄影、快速连续摄片、磁带录像或光盘记录。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
(插入相关资源/医学视频/中的 冠脉造影视频.avi)
一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义(图3-7-12, 13)
图3-7-12 选择性冠状动脉造影
左图为左冠状动脉造影右前斜位摄片，右图示左前降支近段明显狭窄(箭头所指)
图3-7-13 选择性右冠状动脉造影左前斜位摄片
示右冠状动脉中上段明显狭窄(箭头所指)
冠状动脉造影的主要指征为：①对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介人性治疗或旁路移植手术；③胸痛似心绞痛而不能确诊者；③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。
作冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，一般用TIMI试验所提出的分级指标:①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流；②I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；③Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；④Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。
二、冠心病的介入治疗 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通(vascular recanalization)术的范畴，是心肌血流重建(myoacardial revascularization)一术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous translurninal coronary angioplasty, PTCA，1977年)，其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年又可发了冠状动脉内支架置入术(intracoronary stenting)。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。目前PTCA和支架置入术已成为治疗本病的重要手段。
1.经皮冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大血流畅通，是最常用的PCI。
(1)作用机制：球囊扩张时主要通过下列几种机制使管腔扩大：①斑块被压回管壁；②斑块局部表面破裂；③偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。
(2)使用的设备：①X线设备：可供选择性冠状动脉造影用的X线设备。②各种特殊导管、导引钢丝，包括：指引导管、球囊导管、导引钢丝等。③手控旋转钮及手推注射器和密封三通连接装置。④球囊加压泵：在球囊送达病变部位时加压扩张球囊并控制所需的压力。⑤多导程生理记录仪：测冠状动脉腔内压力和监测心电图。⑥抢救设备及抢救用药物。
(3)操作步骤：一搬选右股动脉或右桡动脉施术。局部消毒铺巾。1%～2%利多卡因局部麻醉，用带针芯穿刺针经皮穿刺动脉，拔出针芯，向针腔置入引导扩张导管用的钢丝，退出穿刺针，沿钢丝套入扩张导管作穿刺部位的预扩张，然后送入带止血活瓣的异管鞘管，撤出钢丝，向鞘管注人肝素7500～10000IU，然后在X线透视下送入经选定合适的指引导管，至左或右冠状动脉开口处进行造影，将两个不同投照位能清晰显示病变部位的阳像冻结在电视屏上，作为下一步操作时的参考。在X线透视下操纵导引钢丝进入病变的冠状功脉，通过狭窄部位达到病变血管的最远端。然后将事前选好，空气已排尽的快速交换球囊导管套在导引钢丝上，逐渐送到病变处，使球囊的中点恰好在病变的中点处。球囊到位后乃将球囊导管尾端与加压泵连接，向球囊内加压注入1：1稀排的造影剂使球囊扩张，压力先低后渐增高，直接造影显示病变造成的压迹消失为止。如扩张成功，将球囊导管撤回到指引导管内，导引钢丝则暂时留冠状动脉内，进行冠状动脉造影以观察即刻效果和有无血管并发症。如效果满意，观察数分钟后无变化，可将导引钢丝和球囊导管全部撤出，重复冠状动脉造影。然后撤除指引导管，留置鞘管于血管内，缝合一针固定于皮肤上，盖以消毒敷料。
(插入相关资源目录/ptca.swf)
(4)术前术后处理：术前5日停用口服抗凝剂。术前24小时作碘过敏试验 ......
冠状动脉粥样硬化性心脏病的介人诊断和治疗
冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插人左、右冠状动脉口，手推注射器注人少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。并可进行电影摄影、快速连续摄片、磁带录像或光盘记录。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
(插入相关资源/医学视频/中的 冠脉造影视频.avi)
一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义(图3-7-12, 13)
图3-7-12 选择性冠状动脉造影
左图为左冠状动脉造影右前斜位摄片，右图示左前降支近段明显狭窄(箭头所指)
图3-7-13 选择性右冠状动脉造影左前斜位摄片
示右冠状动脉中上段明显狭窄(箭头所指)
冠状动脉造影的主要指征为：①对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介人性治疗或旁路移植手术；③胸痛似心绞痛而不能确诊者；③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。
作冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，一般用TIMI试验所提出的分级指标:①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流；②I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；③Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；④Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。
二、冠心病的介入治疗 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通(vascular recanalization)术的范畴，是心肌血流重建(myoacardial revascularization)一术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous translurninal coronary angioplasty, PTCA，1977年)，其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年又可发了冠状动脉内支架置入术(intracoronary stenting)。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。目前PTCA和支架置入术已成为治疗本病的重要手段。
1.经皮冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大血流畅通，是最常用的PCI。
(1)作用机制：球囊扩张时主要通过下列几种机制使管腔扩大：①斑块被压回管壁；②斑块局部表面破裂；③偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。
(2)使用的设备：①X线设备：可供选择性冠状动脉造影用的X线设备。②各种特殊导管、导引钢丝，包括：指引导管、球囊导管、导引钢丝等。③手控旋转钮及手推注射器和密封三通连接装置。④球囊加压泵：在球囊送达病变部位时加压扩张球囊并控制所需的压力。⑤多导程生理记录仪：测冠状动脉腔内压力和监测心电图。⑥抢救设备及抢救用药物。
(3)操作步骤：一搬选右股动脉或右桡动脉施术。局部消毒铺巾。1%～2%利多卡因局部麻醉，用带针芯穿刺针经皮穿刺动脉，拔出针芯，向针腔置入引导扩张导管用的钢丝，退出穿刺针，沿钢丝套入扩张导管作穿刺部位的预扩张，然后送入带止血活瓣的异管鞘管，撤出钢丝，向鞘管注人肝素7500～10000IU，然后在X线透视下送入经选定合适的指引导管，至左或右冠状动脉开口处进行造影，将两个不同投照位能清晰显示病变部位的阳像冻结在电视屏上，作为下一步操作时的参考。在X线透视下操纵导引钢丝进入病变的冠状功脉，通过狭窄部位达到病变血管的最远端。然后将事前选好，空气已排尽的快速交换球囊导管套在导引钢丝上，逐渐送到病变处，使球囊的中点恰好在病变的中点处。球囊到位后乃将球囊导管尾端与加压泵连接，向球囊内加压注入1：1稀排的造影剂使球囊扩张，压力先低后渐增高，直接造影显示病变造成的压迹消失为止。如扩张成功，将球囊导管撤回到指引导管内，导引钢丝则暂时留冠状动脉内，进行冠状动脉造影以观察即刻效果和有无血管并发症。如效果满意，观察数分钟后无变化，可将导引钢丝和球囊导管全部撤出，重复冠状动脉造影。然后撤除指引导管，留置鞘管于血管内，缝合一针固定于皮肤上，盖以消毒敷料。
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(4)术前术后处理：术前5日停用口服抗凝剂。术前24小时作碘过敏试验 ......
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