冠心病的介入诊断和治疗 .doc
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冠状动脉粥样硬化性心脏病的介人诊断和治疗
冠状动脉造影用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插人左、右冠状动脉口，手推注射器注人少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。并可进行电影摄影、快速连续摄片、磁带录像或光盘记录。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
(插入相关资源/医学视频/中的 冠脉造影视频.avi)
一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义(图3-7-12, 13)
图3-7-12 选择性冠状动脉造影
左图为左冠状动脉造影右前斜位摄片，右图示左前降支近段明显狭窄(箭头所指)
图3-7-13 选择性右冠状动脉造影左前斜位摄片
示右冠状动脉中上段明显狭窄(箭头所指)
冠状动脉造影的主要指征为：①对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介人性治疗或旁路移植手术；③胸痛似心绞痛而不能确诊者；③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。
作冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，一般用TIMI试验所提出的分级指标:①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流；②I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；③Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；④Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。
二、冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通(vascular recanalization)术的范畴，是心肌血流重建(myoacardial revascularization)一术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous translurninal coronary angioplasty, PTCA，1977年)，其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年又可发了冠状动脉内支架置入术(intracoronary stenting)。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。目前PTCA和支架置入术已成为治疗本病的重要手段。
1.经皮冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大血流畅通，是最常用的PCI。
(1)作用机制：球囊扩张时主要通过下列几种机制使管腔扩大：①斑块被压回管壁；②斑块局部表面破裂；③偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。
(2)使用的设备：①X线设备：可供选择性冠状动脉造影用的X线设备。②各种特殊导管、导引钢丝，包括：指引导管、球囊导管、导引钢丝等。③手控旋转钮及手推注射器和密封三通连接装置。④球囊加压泵：在球囊送达病变部位时加压扩张球囊并控制所需的压力。⑤多导程生理记录仪：测冠状动脉腔内压力和监测心电图。⑥抢救设备及抢救用药物。
(3)操作步骤：一搬选右股动脉或右桡动脉施术。局部消毒铺巾。1%～2%利多卡因局部麻醉，用带针芯穿刺针经皮穿刺动脉，拔出针芯，向针腔置入引导扩张导管用的钢丝，退出穿刺针，沿钢丝套入扩张导管作穿刺部位的预扩张，然后送入带止血活瓣的异管鞘管，撤出钢丝，向鞘管注人肝素7500～10000IU，然后在X线透视下送入经选定合适的指引导管，至左或右冠状动脉开口处进行造影，将两个不同投照位能清晰显示病变部位的阳像冻结在电视屏上，作为下一步操作时的参考。在X线透视下操纵导引钢丝进入病变的冠状功脉，通过狭窄部位达到病变血管的最远端。然后将事前选好，空气已排尽的快速交换球囊导管套在导引钢丝上，逐渐送到病变处，使球囊的中点恰好在病变的中点处。球囊到位后乃将球囊导管尾端与加压泵连接，向球囊内加压注入1：1稀排的造影剂使球囊扩张，压力先低后渐增高，直接造影显示病变造成的压迹消失为止。如扩张成功，将球囊导管撤回到指引导管内，导引钢丝则暂时留冠状动脉内，进行冠状动脉造影以观察即刻效果和有无血管并发症。如效果满意，观察数分钟后无变化，可将导引钢丝和球囊导管全部撤出，重复冠状动脉造影。然后撤除指引导管，留置鞘管于血管内，缝合一针固定于皮肤上，盖以消毒敷料。
(插入相关资源目录/ptca.swf)
(4)术前术后处理：术前5日停用口服抗凝剂。术前24小时作碘过敏试验，抽血标本作配对和交叉试验、备血、作血小板计数、出凝血时间,凝血酶原时间、肝肾功能、电解质等测定。术前禁食10小时。术前晚饭后服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷75mg。
术后监测心电图、血压等24小时，保持静脉输液通道24小时。停用肝素4～6小时后测定ACT<150秒，即可拔除导管鞘管，局部压迫止血15～20分钟，如无出血用弹力绷带包扎，并用沙袋压迫4小时。穿刺桡动脉旅术者术后立即拔除导管鞘管，局部加压包扎。继续服阿司匹林300mg，1次/日，3个月后改为100mg，1次/日，继续服用地尔硫卓30～60mg，3次/日或单硝酸异山梨酯20～40mg，2次/日。
2.冠状功脉内支架置入术 将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足特别是减少术后再狭窄发生率的PCI。
(1)作用机制：支架置入后满意的结果是所有支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀地扩张，血流畅通。此时支架逐渐被包埋在增厚德动脉内膜之中，内膜在1～8周内被新生的内皮细胞覆盖。支架管壁下的中膜变薄和纤维化。
(2)置入步骤：与PTCA基本相同。当冠状动脉狭窄病变被球囊导管较满意地扩张后，撤出球囊导管，送入携带支架的球囊导管到该处，经注射造影剂显影确定支架放置部位准确无误后，予以加压扩张。选用支架球囊与血管直径之比为1～1.1∶1，扩张压力11～13大气压，持续20秒左右，将球囊抽瘪。重复造影，如结果满意撤出球囊导管。
(插入相关资源目录/pci.swf)
如对冠状动脉狭窄病变不顶先进行扩张，直接送入带支架的球囊导管，置入支架，是为直接支架置入术。适用于较年轻患者的非钙化性、非完全闭塞或次全闭塞性病变。
(3)术前术后处理：与PTCA相同。术后用药中除服阿司匹林抗血小板的作用外，宜加用氯吡格雷首剂300mg，继而75mg，1次/日连用6～9个月。
3.冠心病介入治疗适应证
(1)稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存话心肌的患者
(2)有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者。
(3)介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。
(4)急性心肌梗死时的PCI治疗参考相关章节。
(5)主动脉一冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。包括扩张旁路移植血管的狭窄、吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。
(6)不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm、持续时间>20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。
施行PCI治疗如不成功需作紧急主动脉一冠状动脉旁路移植手术。成功的PCI使狭窄的管腔减少至20%～50%以下，血流达到TIMIⅢ级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善。PTCA治疗后半年内约30%患者发生再狭窄，支架置人术后半年内再狭窄率约为20%，药物涂层支架的初步研究结果显示可明显减低再狭窄率。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的介人诊断和治疗
冠状动脉造影用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插人左、右冠状动脉口，手推注射器注人少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。并可进行电影摄影、快速连续摄片、磁带录像或光盘记录。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。
(插入相关资源/医学视频/中的 冠脉造影视频.avi)
一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义(图3-7-12, 13)
图3-7-12 选择性冠状动脉造影
左图为左冠状动脉造影右前斜位摄片，右图示左前降支近段明显狭窄(箭头所指)
图3-7-13 选择性右冠状动脉造影左前斜位摄片
示右冠状动脉中上段明显狭窄(箭头所指)
冠状动脉造影的主要指征为：①对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介人性治疗或旁路移植手术；③胸痛似心绞痛而不能确诊者；③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛的患者，可谨慎地进行麦角新碱试验。
作冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，一般用TIMI试验所提出的分级指标:①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流；②I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；③Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；④Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。
二、冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通(vascular recanalization)术的范畴，是心肌血流重建(myoacardial revascularization)一术中创伤性最小的一种。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous translurninal coronary angioplasty, PTCA，1977年)，其后还发展了经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年又可发了冠状动脉内支架置入术(intracoronary stenting)。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。目前PTCA和支架置入术已成为治疗本病的重要手段。
1.经皮冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩大血流畅通，是最常用的PCI。
(1)作用机制：球囊扩张时主要通过下列几种机制使管腔扩大：①斑块被压回管壁；②斑块局部表面破裂；③偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。
(2)使用的设备：①X线设备：可供选择性冠状动脉造影用的X线设备。②各种特殊导管、导引钢丝，包括：指引导管、球囊导管、导引钢丝等。③手控旋转钮及手推注射器和密封三通连接装置。④球囊加压泵：在球囊送达病变部位时加压扩张球囊并控制所需的压力。⑤多导程生理记录仪：测冠状动脉腔内压力和监测心电图。⑥抢救设备及抢救用药物。
(3)操作步骤：一搬选右股动脉或右桡动脉施术。局部消毒铺巾。1%～2%利多卡因局部麻醉，用带针芯穿刺针经皮穿刺动脉，拔出针芯，向针腔置入引导扩张导管用的钢丝，退出穿刺针，沿钢丝套入扩张导管作穿刺部位的预扩张，然后送入带止血活瓣的异管鞘管，撤出钢丝，向鞘管注人肝素7500～10000IU，然后在X线透视下送入经选定合适的指引导管，至左或右冠状动脉开口处进行造影，将两个不同投照位能清晰显示病变部位的阳像冻结在电视屏上，作为下一步操作时的参考。在X线透视下操纵导引钢丝进入病变的冠状功脉，通过狭窄部位达到病变血管的最远端。然后将事前选好，空气已排尽的快速交换球囊导管套在导引钢丝上，逐渐送到病变处，使球囊的中点恰好在病变的中点处。球囊到位后乃将球囊导管尾端与加压泵连接，向球囊内加压注入1：1稀排的造影剂使球囊扩张，压力先低后渐增高，直接造影显示病变造成的压迹消失为止。如扩张成功，将球囊导管撤回到指引导管内，导引钢丝则暂时留冠状动脉内，进行冠状动脉造影以观察即刻效果和有无血管并发症。如效果满意，观察数分钟后无变化，可将导引钢丝和球囊导管全部撤出，重复冠状动脉造影。然后撤除指引导管，留置鞘管于血管内，缝合一针固定于皮肤上，盖以消毒敷料。
(插入相关资源目录/ptca.swf)
(4)术前术后处理：术前5日停用口服抗凝剂。术前24小时作碘过敏试验，抽血标本作配对和交叉试验、备血、作血小板计数、出凝血时间,凝血酶原时间、肝肾功能、电解质等测定。术前禁食10小时。术前晚饭后服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷75mg。
术后监测心电图、血压等24小时，保持静脉输液通道24小时。停用肝素4～6小时后测定ACT<150秒，即可拔除导管鞘管，局部压迫止血15～20分钟，如无出血用弹力绷带包扎，并用沙袋压迫4小时。穿刺桡动脉旅术者术后立即拔除导管鞘管，局部加压包扎。继续服阿司匹林300mg，1次/日，3个月后改为100mg，1次/日，继续服用地尔硫卓30～60mg，3次/日或单硝酸异山梨酯20～40mg，2次/日。
2.冠状功脉内支架置入术 将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足特别是减少术后再狭窄发生率的PCI。
(1)作用机制：支架置入后满意的结果是所有支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀地扩张，血流畅通。此时支架逐渐被包埋在增厚德动脉内膜之中，内膜在1～8周内被新生的内皮细胞覆盖。支架管壁下的中膜变薄和纤维化。
(2)置入步骤：与PTCA基本相同。当冠状动脉狭窄病变被球囊导管较满意地扩张后，撤出球囊导管，送入携带支架的球囊导管到该处，经注射造影剂显影确定支架放置部位准确无误后，予以加压扩张。选用支架球囊与血管直径之比为1～1.1∶1，扩张压力11～13大气压，持续20秒左右，将球囊抽瘪。重复造影，如结果满意撤出球囊导管。
(插入相关资源目录/pci.swf)
如对冠状动脉狭窄病变不顶先进行扩张，直接送入带支架的球囊导管，置入支架，是为直接支架置入术。适用于较年轻患者的非钙化性、非完全闭塞或次全闭塞性病变。
(3)术前术后处理：与PTCA相同。术后用药中除服阿司匹林抗血小板的作用外，宜加用氯吡格雷首剂300mg，继而75mg，1次/日连用6～9个月。
3.冠心病介入治疗适应证
(1)稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存话心肌的患者
(2)有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者。
(3)介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。
(4)急性心肌梗死时的PCI治疗参考相关章节。
(5)主动脉一冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。包括扩张旁路移植血管的狭窄、吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。
(6)不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm、持续时间>20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。
施行PCI治疗如不成功需作紧急主动脉一冠状动脉旁路移植手术。成功的PCI使狭窄的管腔减少至20%～50%以下，血流达到TIMIⅢ级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善。PTCA治疗后半年内约30%患者发生再狭窄，支架置人术后半年内再狭窄率约为20%，药物涂层支架的初步研究结果显示可明显减低再狭窄率。
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