中华老年心脑血管病杂志2008年7月第10卷第7期Chin JGeriatr Heart Brain Vessel Dis。Jul 2008。、rol 10。No.7

    2007年冠心病介入治疗展现新前景

    贾国良

    关键词：冠状动脉疾病；支架；冠状动脉再狭窄

    中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009—0126(2008)07—0481-03

    自2006年在西班牙巴塞罗那召开的ESC年会

    后，有关冠心病的介入治疗，特别是COURAGE试

    验对稳定性心绞痛的药物洗脱支架(DES)置入术

    后，病死率和晚期血栓事件增加的报道，使DES的

    临床应用前景蒙上阴影。但2007年在奥地利的维

    也纳召开的ESC及2007年11月召开的美国心脏

    病年会上，通过多中心临床试验验证，对DES长期

    安全性的疑虑得以消除。同时新型DES的上市。更

    使药物支架的再狭窄率、不良心脏事件(MACE)、早

    期和晚期血栓发生率进一步下降，这对PCI的广泛

    临床应用带来新的前景。

    1 DES临床研究的新证据

    DES一直被认为是冠心病介入治疗的一项革

    命，因为支架涂层上的药物会持续而稳定地释放出

    来，抑制内膜的过度增生，解决了金属裸支架

    (BMS)置入术后常见的血管再狭窄难题。2007年

    对DES安全性的认识是人们关注的热点。ACC/

    AHA相继对Cypher、Taxus等DES的临床研究，如对Cypher的RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS和

    C.SIRIUS研究；Taxus的I，Ⅱ，Ⅳ，V，Ⅵ等研究

    表明，DES术后4年内的迟发支架血栓(LST)比

    BMS发生率增高0.2 0A～0.4%/年。现有资料荟

    萃分析结果提示，与血栓相关的心脏性死亡和心肌

    梗死未见显著性增加，DES降低再狭窄和改善患者

    生活质量的卓越功效不会因LST而蒙上阴影。

    继2006年ESC于巴塞罗那会后，瑞典发表的

    冠状动脉造影和血管成形术注册研究(SCAAR)，在2003～2004年的研究基础上，又纳入了2005年

    15 495例新增病例，对总共35 266例接受支架置入

    术的患者临床资料进行了统计。其中21 480例患者

    接受了BMS治疗，13 786例接受了至少1枚DES

    治疗。结果显示：BMS组和DES组在4年的随访

    期间，病死率和心肌梗死发病率无统计学差异。在

    作者单位：523000东莞，广东省东莞市康华医院心血管中心

    .述评.

    单支架置入术患者中，DES组病死率和心肌梗死发

    病率比BMS组略低，RR一0.91；再狭窄率降低了

    4%。2007年AHA及美国食品药品管理局(FDA)

    报道的Stone及Kastrati等Meta分析表明，DES

    与BMS 4年累计病死率，Q波心肌梗死风险无显

    著增加(HR=1.30，95%CI：0.91～1.86)。Kas-

    trati等对14项临床试验研究报道，BMS与DES比

    较，死亡(FIR=1.03，95%CI：0.82～1.30)，死

    亡或心肌梗死(HR一0.97，95%CI：0.81～1.16)

    差异均无统计学意义。尤其是冠状动脉高再狭窄风

    险的病变如长病变、小血管病变、慢性完全闭塞病

    变、分叉病变和糖尿病患者。此更新对冠心病介入

    治疗中DES的临床应用是非常令人鼓舞的消息。

    2新型DES的开发为其安全性可靠性开辟了新的

    前景

    在第一代DES的基础上，开发新一代DES。目

    标一是提高目前DES的安全性，在不延长强制的

    双联抗血小板药物应用基础上(>1个月)，减少早

    期及晚期支架置入术后血栓形成，至少达到BMS

    水平；目标二是维持或改善目前DES的抗再狭窄作

    用，尤其是高再狭窄，由于提高射线不透性的支架，可改善外形或弹性及可释放性，并减少血管损伤，因

    而正在成为当今支架的统一标准。支架的几何形状

    必须达到最佳化的药物均匀分布。然而，自膨胀支

    架可能对特定的损害有益。人们热切期盼完全的生

    物可吸收支架在未来能占据“统治地位”。持久的聚

    合物被认为是晚期DES血栓的主要原因；炎症及

    超敏反应造成表层修复障碍。聚合物的组分构成、完整性、黏稠度是生物组织反应的决定因素。专门

    的、持久的最佳聚合物构成，正在严谨的研究中显现

    出良好的前景。

    Endeavor是一种新的DES，其采用钴合金作

    为支架平台，为无缝设计的超薄结构，具有很好的

    柔软性、顺应性及可视性，同时有支架的防脱系统。

    万方数据中华老年心脑血管病杂志2008年7月第10卷第7期Chin J Geriatr Heart BrairI Vessel Dis。Jul 2008.'Col 10，No.7

    药物涂层采取磷酸胆碱工艺，用Zotarolimus细胞

    生长周期抑制剂，其涂层工艺使14天药物洗脱仅剩

    涂层内层。EndeavorⅡ，HI，IV临床试验表明，其具

    有很好的安全性，相对较低的MACE及晚期管腔丢

    失率，Cyhper和Taxus DES。具有较少的早期和晚

    期的支架内血栓发生率，血管内超声极少发现晚期

    获得性支架贴壁不良 ......