冠心病治疗指南更新.pdf
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参见附件(189kb)。
2 0 0 9年 2月第 6卷第 6期
冠心病治疗指南更新
吕树铮
( 首都医科大学附属北京安贞医院心内科， 北京 1 0 0 0 2 9 )
·
专家论坛 ·
【 关键词】 冠心病； 治疗指南； 更新
【 中图分类号】 R5 4 1 . 4 【 文献标识码】A 【 文章编号】1 6 7 3 — 7 2 1 0( 2 0 0 9 ) 0 2( c ) 一 0 0 5 — 0 2
冠心病治疗指南 中所建议 的诊断方针与治疗策 略均是
得到了 目前最有力证据和专家的支持。 随着证据 的积累和观
念 的更新 ， 2 0 0 8年有关指南起草委员会对相关指南进行 了
更新 。
1 ACCP 一 8版抗栓和溶栓指南中冠心病的一、 二级预防
美国胸科医师学会f A C C P 1 近 1 3 公布 了 2 0 0 8年抗栓及溶
栓指南( 第 8版， 即 A C C P 一 8 ) t l ， 新版指南一大亮点是对氯吡
格雷抗栓价值的再认知 ， 同时 ， 对 三联抗栓及阿 司匹林 的研
究也有新进展。其继续强调对 于中危以上患者 7 5 - 1 0 0 m g / a
阿司匹林治疗。对于有症状的冠状动脉疾病患者 ， 建议联合
使用阿司匹林 ( 7 5 ～ 1 0 0 mg / d ) 和氯吡格雷 ( 7 5 mg / d ) ( 2 m 级) 。
对于心梗后的高危和低危患者 ， 推荐长期 ( 4年) 应用高强度
的口服 VK A s f 目标 I N R3 . 5 ； 3 . 0 ～ 4 . 0 1 不联合阿司匹林 ， 或中等
强度的口服 VK A s f 目标 I NR， 2 . 5 ； 2 . 0 ～ 3 . o ) 联用阿司匹林( 两者
均属 2 B级1 。建议裸支架术后氯吡格雷应用 4周 ， 药物洗脱
支架术后氯吡格雷应用 1年( 2 / c级) ， 如无 出血并发症 ， 建议
长期使用双重抗血小板药物。对于行 C A B G的冠心病患者 ，推荐使用阿司匹林 7 5 ～ 1 0 0 mg / d ( 1 / A级1 无限期使用 ， 建议术
后服用阿司匹林( 2 / A级) 。对于行支架置入术 同时存在维生
素 K拮抗剂( V K A ) 应用强适应证 的患者 ， 如合并心房 颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期 口服 VK A者 ，建议应
用三联抗栓治疗( 2 / c级) 。本指南不推荐西诺他 唑及双嘧达
莫作为抗血小板药物应用。
2 A CCP 一 8版抗栓和溶栓指南中 N S TE A CS抗栓治疗
AC C P在 2 0 0 8年 6月颁布 的第 8版抗 栓和溶 栓指 南
f AC C P 一 8 1 l 1 . 中为 N S T E AC S的抗栓治疗 另辟章 节 . 以强调该
疾病 的重要性 .更好地指导 NS T E AC S的规范化抗栓治疗
与新颁布的 NS T E A C S指南相似， 强调了积极的双重抗血小
板治疗和负荷量的意义。对于 N S T E AC S中、 高危患者的早
期治疗 ， 推荐在应用阿司匹林及肝素 的基础上 。 加用 e D t i f i .
b a t i d e或 t i r o f i b a n ( 1 A级) 。 对于 N S T E AC S患者 ， 不推荐早期
应用阿昔单抗治疗 ， 除非已明确冠状动脉解剖情况 . 并拟于
2 4小时内实行 P C I ( 1 A级 ) 。对于 NS T E AC S患者 ， 推荐未用
肝素治疗的患者在应用抗血小板治疗的基础上， 同时短期应
用 UF H( 1 A级 ) 。对于应用 G PⅡb / I U a抑制剂作为上游治疗
的 N S T E A C S患者 ， 建议抗凝治疗首选 L MWH而非 U F H。
3 A CCP 一 8版抗栓和溶栓指南中 S T EMl 的溶栓治疗
与美 国胸科医师学会第七版指南( AC C P 一 7 1 相 比， 第 8版
指南( AC C P 一 8 1 I l J 中关于急性 S T段抬高心肌梗~ - E ( S T E MI 1 的建
议继续强调在灌注治疗 的时间和治疗方式 的合理选择 。 除强
调溶栓治疗外 。 突 出了直接经皮冠脉介入 治疗( P C I ) ~ J 作用。
此外 。 AC C P 一 8更加关注溶栓治疗的安全性 ，在辅助治疗 中
也更加关注患者的年龄及肾功能， 强调根据年龄等因素调整
用药剂量。对于症状持续≤6 h的患者，推荐给予阿替普酶
( 1 A级) 或替奈普酶( 1 A级) ， 同时认为瑞替普 酶优 于链 激酶
( 2 B级1 。
推荐双重抗血小板治疗和负荷量 的应用 ， 7 5岁以下 、 接
受溶栓药物或未接受再灌注治疗者 ， 氯吡格雷的负荷剂量为
3 0 0 mg ( N服) ， > 7 5岁者负荷剂量为7 5 mg ( 1 2 / 服) ， 继之每日口
服 7 5 m g至 2 8天( 1 A级) 。
对未接受再灌注治疗的患者( 1 A级1 以及接受溶栓治疗
但无抗凝指征的急性 S T E MI 患者( 1 B级) ， 均推荐应用磺达肝
癸钠。
对于接受溶栓治疗并有抗凝指征的急性 S T E MI患者 ，可考虑以磺达肝癸钠 f 方案同前1作为 U F H的替代治疗( 2 B
级) 。 对于接受直接P C I 的急性S T E MI 患者， 不推荐应用磺达
肝癸钠( 1 A级1 。
对于接受链激酶治疗的急性 S T E MI 患者 ，建议不用 比
伐卢定作为 U F H的替代治疗( 2 B级1 。
GP I I b / 1 1 1 a抑制剂 ： 对 于急性 S T E MI 患者 ， 不推荐使用
标准剂量阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂 量静
脉 U F H联合应用，推荐应用标准剂量的瑞替普酶或替奈普
酶( 1 B级1 。对于急性 S T E MI 患者 . 建议不要联合应用链激酶
与 G P l I b / I U a抑制剂( 2 B级1 。
对于急性 S T E MI 并接受直接 P C I ( ~A或未置入支架1 的
患者 ......
冠心病治疗指南更新
吕树铮
( 首都医科大学附属北京安贞医院心内科， 北京 1 0 0 0 2 9 )
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【 关键词】 冠心病； 治疗指南； 更新
【 中图分类号】 R5 4 1 . 4 【 文献标识码】A 【 文章编号】1 6 7 3 — 7 2 1 0( 2 0 0 9 ) 0 2( c ) 一 0 0 5 — 0 2
冠心病治疗指南 中所建议 的诊断方针与治疗策 略均是
得到了 目前最有力证据和专家的支持。 随着证据 的积累和观
念 的更新 ， 2 0 0 8年有关指南起草委员会对相关指南进行 了
更新 。
1 ACCP 一 8版抗栓和溶栓指南中冠心病的一、 二级预防
美国胸科医师学会f A C C P 1 近 1 3 公布 了 2 0 0 8年抗栓及溶
栓指南( 第 8版， 即 A C C P 一 8 ) t l ， 新版指南一大亮点是对氯吡
格雷抗栓价值的再认知 ， 同时 ， 对 三联抗栓及阿 司匹林 的研
究也有新进展。其继续强调对 于中危以上患者 7 5 - 1 0 0 m g / a
阿司匹林治疗。对于有症状的冠状动脉疾病患者 ， 建议联合
使用阿司匹林 ( 7 5 ～ 1 0 0 mg / d ) 和氯吡格雷 ( 7 5 mg / d ) ( 2 m 级) 。
对于心梗后的高危和低危患者 ， 推荐长期 ( 4年) 应用高强度
的口服 VK A s f 目标 I N R3 . 5 ； 3 . 0 ～ 4 . 0 1 不联合阿司匹林 ， 或中等
强度的口服 VK A s f 目标 I NR， 2 . 5 ； 2 . 0 ～ 3 . o ) 联用阿司匹林( 两者
均属 2 B级1 。建议裸支架术后氯吡格雷应用 4周 ， 药物洗脱
支架术后氯吡格雷应用 1年( 2 / c级) ， 如无 出血并发症 ， 建议
长期使用双重抗血小板药物。对于行 C A B G的冠心病患者 ，推荐使用阿司匹林 7 5 ～ 1 0 0 mg / d ( 1 / A级1 无限期使用 ， 建议术
后服用阿司匹林( 2 / A级) 。对于行支架置入术 同时存在维生
素 K拮抗剂( V K A ) 应用强适应证 的患者 ， 如合并心房 颤动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期 口服 VK A者 ，建议应
用三联抗栓治疗( 2 / c级) 。本指南不推荐西诺他 唑及双嘧达
莫作为抗血小板药物应用。
2 A CCP 一 8版抗栓和溶栓指南中 N S TE A CS抗栓治疗
AC C P在 2 0 0 8年 6月颁布 的第 8版抗 栓和溶 栓指 南
f AC C P 一 8 1 l 1 . 中为 N S T E AC S的抗栓治疗 另辟章 节 . 以强调该
疾病 的重要性 .更好地指导 NS T E AC S的规范化抗栓治疗
与新颁布的 NS T E A C S指南相似， 强调了积极的双重抗血小
板治疗和负荷量的意义。对于 N S T E AC S中、 高危患者的早
期治疗 ， 推荐在应用阿司匹林及肝素 的基础上 。 加用 e D t i f i .
b a t i d e或 t i r o f i b a n ( 1 A级) 。 对于 N S T E AC S患者 ， 不推荐早期
应用阿昔单抗治疗 ， 除非已明确冠状动脉解剖情况 . 并拟于
2 4小时内实行 P C I ( 1 A级 ) 。对于 NS T E AC S患者 ， 推荐未用
肝素治疗的患者在应用抗血小板治疗的基础上， 同时短期应
用 UF H( 1 A级 ) 。对于应用 G PⅡb / I U a抑制剂作为上游治疗
的 N S T E A C S患者 ， 建议抗凝治疗首选 L MWH而非 U F H。
3 A CCP 一 8版抗栓和溶栓指南中 S T EMl 的溶栓治疗
与美 国胸科医师学会第七版指南( AC C P 一 7 1 相 比， 第 8版
指南( AC C P 一 8 1 I l J 中关于急性 S T段抬高心肌梗~ - E ( S T E MI 1 的建
议继续强调在灌注治疗 的时间和治疗方式 的合理选择 。 除强
调溶栓治疗外 。 突 出了直接经皮冠脉介入 治疗( P C I ) ~ J 作用。
此外 。 AC C P 一 8更加关注溶栓治疗的安全性 ，在辅助治疗 中
也更加关注患者的年龄及肾功能， 强调根据年龄等因素调整
用药剂量。对于症状持续≤6 h的患者，推荐给予阿替普酶
( 1 A级) 或替奈普酶( 1 A级) ， 同时认为瑞替普 酶优 于链 激酶
( 2 B级1 。
推荐双重抗血小板治疗和负荷量 的应用 ， 7 5岁以下 、 接
受溶栓药物或未接受再灌注治疗者 ， 氯吡格雷的负荷剂量为
3 0 0 mg ( N服) ， > 7 5岁者负荷剂量为7 5 mg ( 1 2 / 服) ， 继之每日口
服 7 5 m g至 2 8天( 1 A级) 。
对未接受再灌注治疗的患者( 1 A级1 以及接受溶栓治疗
但无抗凝指征的急性 S T E MI 患者( 1 B级) ， 均推荐应用磺达肝
癸钠。
对于接受溶栓治疗并有抗凝指征的急性 S T E MI患者 ，可考虑以磺达肝癸钠 f 方案同前1作为 U F H的替代治疗( 2 B
级) 。 对于接受直接P C I 的急性S T E MI 患者， 不推荐应用磺达
肝癸钠( 1 A级1 。
对于接受链激酶治疗的急性 S T E MI 患者 ，建议不用 比
伐卢定作为 U F H的替代治疗( 2 B级1 。
GP I I b / 1 1 1 a抑制剂 ： 对 于急性 S T E MI 患者 ， 不推荐使用
标准剂量阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂 量静
脉 U F H联合应用，推荐应用标准剂量的瑞替普酶或替奈普
酶( 1 B级1 。对于急性 S T E MI 患者 . 建议不要联合应用链激酶
与 G P l I b / I U a抑制剂( 2 B级1 。
对于急性 S T E MI 并接受直接 P C I ( ~A或未置入支架1 的
患者 ......
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