多发性骨髓瘤治疗的实验与临床研究进展 .doc
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多发性骨髓瘤治疗的实验与临床研究进展
侯健
(第二军医大学长征医院)
过去五年中，多发性骨髓瘤(MM)在诊断和病情评估方面取得了很大进展：新的简便的分期系统(ISS)系统被广泛应用于临床并正在取代Durie-Salmon分期；出现了国际统一的疗效标准；血清游离轻链的检测和细胞遗传学异常对于患者诊断、分型和预后判断的意义正在得到广泛认可；基因组学和蛋白组学的研究给MM的研究带来大量新的信息，越来越多的靶分子得到鉴定并被用于诊断和研发新的治疗药物。在治疗领域，免疫调节药物(thalidomide，lenolidomide)和蛋白酶体抑制剂(bortezomib)给MM的治疗带来革命性的改观；临床试验证实干细胞移植和移植后维持治疗的重要性；正在研发中的针对骨髓瘤细胞及其生长微环境的靶向新药不断涌现。这些进展使得MM的治疗选择越来越具有多样性，患者病情控制越来越好，总体生存越来越长，生活质量越来越高。
一、沙利度胺(thalidomide)
沙利度胺(thalidomide)单药在复发和难治性MM的有效率为30%左右，与地塞米松联合则可以使有效率提高至47%，且不影响随后的干细胞动员与采集。如采用沙利度胺联合地塞米松治疗初诊患者，有效率可达到63%。在老年初诊患者中，MPT方案的有效率可以达到80%~90%，且对于患者的PFS和OS均有延长。鉴于这些最新的临床试验结果，NCCN等权威性的指南已经建议将这些新药用于初诊MM的治疗，这也标志着MM治疗进入了崭新的新药时代。
我们以沙利度胺为主方案治疗复发、难治性MM110例。治疗总RR为63.6%，其中完全缓解(CR)7例(6.4%),部分缓解(PR)63例(57.3%)。年龄<65岁、诊断至开始沙利度胺治疗的时间短于6个月和采用联合治疗的患者RR更高(P<0.05)。单因素分析，年龄<65岁的患者PFS更长(P=0.008)；年龄<65岁、血清肌酐(Cr)<176.8μmol/L、β2微球蛋白(β2MG)<3.5mg/L的患者具有更长的OS (P值分别为0.028、0.045和0.019)。多因素分析，β2MG为影响OS的唯一的独立预后因素(P=0.025)。体外研究发现，沙利度胺原药在体外对骨髓瘤细胞没有诱导凋亡和抑制增殖的作用。将沙利度胺与人肝脏微粒体孵育以后就可以有抗骨髓瘤和抑制血管增生作用。上述作用可被细胞色素P450-CYP2C19的抑制剂Omerazole所抵消。CYP2C19是细胞色素P450的一种亚型，其基因具有遗传多态性。回顾性分析结果表明，92例采用沙利度胺为基础方案治疗的骨髓瘤患者中，强代谢型患者有效率为62.6%，弱代谢型患者有效率为33.3%(P<0.05)。
二、硼替佐米(bortezomib)
硼替佐米(bortezomib)单药在复发和难治性MM的有效率为35%，与地塞米松联合可使有效率达到70%~85%。既往认为，硼替佐米的抗骨髓瘤机制主要在于抑制了蛋白酶体对I?B的降解，从而阻止NF-?B转位入核发挥转录活性。但为何骨髓瘤细胞比其他肿瘤细胞对硼替佐米更敏感？为何硼替佐米对骨髓瘤细胞的作用比NF-?B抑制剂更强大？这些问题促使人们探寻硼替佐米抗骨髓瘤的其他机制。研究表明，骨髓瘤细胞产生大量M蛋白同时容易产生未折叠蛋白，后者对于细胞的存活是一个极大的威胁。但骨髓瘤细胞可以通过未折叠蛋白反应(UPR)清楚未折叠蛋白。泛素-蛋白酶体途径正是UPR的重要机制，而硼替佐米抑制蛋白酶体活性可直接导致未折叠蛋白或错误折叠蛋白在胞浆中大量集聚，从而诱导骨髓瘤细胞凋亡。
最新研究还发现，NF-?B可以通过经典(canonical)和非经典(non-canonical)两种途径激活。在所有或绝大多数骨髓瘤细胞中经典途径都是激活的，只有部分骨髓瘤细胞中非经典途径同时激活。NF-?B非经典途径激活的细胞对硼替佐米更敏感。这在一定程度上可以解释部分MM患者的原发耐药。目前，采用分别针对NF-?B经典和非经典途径的抑制剂治疗MM的策略已经出炉。
除了原发耐药，在使用硼替佐米治疗MM过程中还会出现继发性耐药的问题。我们的研究表明，通过蛋白酶体代谢降解的?-catenin (WNT信号转导的关键分子)，其胞浆中的基础水平与骨髓瘤细胞对硼替佐米的敏感性有关。长期暴露于硼替佐米的骨髓瘤细胞胞浆中的?-catenin也会增高，设法降低?-catenin也是解决骨髓瘤细胞对硼替佐米耐药的有效方案之一。其他如热休克蛋白抑制剂、HDAC抑制剂也可以发挥增敏或逆转耐药的作用。
硼替佐米介导的凋亡与ROS产生有关。CIPROFLOXAXIN是临床上常用的抗生素，可以抑制ROS产生。在对APEX试验中采用硼替佐米治疗的315名患者的回顾性分析中发现，没有伍用奎乐酮的222名患者总体有效率是42%，伍用过奎乐酮的93名患者总体有效率是29%(P<0.05)。而采用地塞米松治疗的312名患者，是否伍用过奎乐酮对疗效没用影响。
三、2-甲氧基雌二醇(2-methoxytridiol, 2ME2)
2ME2是雌二醇的生理性代谢产物，在孕妇的尿液中含量较高。2ME2对包括骨髓瘤在内的多种肿瘤细胞具有诱导凋亡作用，其治疗MM的II期临床试验业已完成，主要问题在于毒副作用较大。我们采用低剂量2ME2作用于骨髓瘤细胞系和原代骨髓瘤细胞，发现其可以诱导骨髓瘤细胞分化，表现为形态上更具成熟特征、免疫表型上CD49E表达上调、功能上分泌更多的免疫球蛋白。进一步研究表明，2ME2诱导骨髓瘤细胞分化的机制与PRDM-1上调有关。上调的PRDM-1 一方面可以解除Pax-5对XBP-1的抑制，另一方面PRDM-1还可以抑制c-myc的表达，这两条途径对于促进浆细胞的分化成熟缺一不可。
四、三氧化二砷(arsenic trioxide, ATO)
ATO在APL治疗中的地位已经举世公认。我们曾在1992年最早报道过ATO可以诱导骨髓瘤细胞的凋亡。进一步研究显示，ATO对骨髓瘤细胞诱导凋亡作用与P15、P16 基因的去甲基化有关。随后，我们又通过临床研究证实，含有ATO的化疗方案对部分复发、难治的MM有效。最近，我们的研究结果表明2ME2和ATO可以通过下调?-catenin在骨髓瘤细胞中的聚集，增加骨髓瘤细胞对于硼替佐米的敏感性。
细胞与分子生物学和蛋白组学等技术的进步使人们能够发现越来越多的治疗MM的新靶点，针对这些靶点可以设计出不同作用机制的抗骨髓瘤药物。将这些不同作用机制的抗骨髓瘤药物联合运用，可以进一步改善骨髓瘤的治疗效果，已经成为当前骨髓瘤治疗的趋势。例如，沙利度胺、雷诺度胺、硼替佐米的相互联合，以及它们与传统化疗药物的联合。正处在临床试验阶段的联合策略让人目不暇接。例如，硼替佐米与新型蛋白酶体抑制剂carfizomib (PR-171) 以及NPI-0052的联合、硼替佐米与脂质体阿霉素、热休克蛋白90抑制剂、Smac肽、Bcl-2抑制剂、HDAC抑制剂、p38 MAPK抑制剂、MEK抑制剂、抗CS1抗体HuLuc63的联合，雷诺度胺与mTOR抑制剂、抗CD40单抗、HDAC抑制剂、疫苗等的联合。
多发性骨髓瘤治疗的实验与临床研究进展
侯健
(第二军医大学长征医院)
过去五年中，多发性骨髓瘤(MM)在诊断和病情评估方面取得了很大进展：新的简便的分期系统(ISS)系统被广泛应用于临床并正在取代Durie-Salmon分期；出现了国际统一的疗效标准；血清游离轻链的检测和细胞遗传学异常对于患者诊断、分型和预后判断的意义正在得到广泛认可；基因组学和蛋白组学的研究给MM的研究带来大量新的信息，越来越多的靶分子得到鉴定并被用于诊断和研发新的治疗药物。在治疗领域，免疫调节药物(thalidomide，lenolidomide)和蛋白酶体抑制剂(bortezomib)给MM的治疗带来革命性的改观；临床试验证实干细胞移植和移植后维持治疗的重要性；正在研发中的针对骨髓瘤细胞及其生长微环境的靶向新药不断涌现。这些进展使得MM的治疗选择越来越具有多样性，患者病情控制越来越好，总体生存越来越长，生活质量越来越高。
一、沙利度胺(thalidomide)
沙利度胺(thalidomide)单药在复发和难治性MM的有效率为30%左右，与地塞米松联合则可以使有效率提高至47%，且不影响随后的干细胞动员与采集。如采用沙利度胺联合地塞米松治疗初诊患者，有效率可达到63%。在老年初诊患者中，MPT方案的有效率可以达到80%~90%，且对于患者的PFS和OS均有延长。鉴于这些最新的临床试验结果，NCCN等权威性的指南已经建议将这些新药用于初诊MM的治疗，这也标志着MM治疗进入了崭新的新药时代。
我们以沙利度胺为主方案治疗复发、难治性MM110例。治疗总RR为63.6%，其中完全缓解(CR)7例(6.4%),部分缓解(PR)63例(57.3%)。年龄<65岁、诊断至开始沙利度胺治疗的时间短于6个月和采用联合治疗的患者RR更高(P<0.05)。单因素分析，年龄<65岁的患者PFS更长(P=0.008)；年龄<65岁、血清肌酐(Cr)<176.8μmol/L、β2微球蛋白(β2MG)<3.5mg/L的患者具有更长的OS (P值分别为0.028、0.045和0.019)。多因素分析，β2MG为影响OS的唯一的独立预后因素(P=0.025)。体外研究发现，沙利度胺原药在体外对骨髓瘤细胞没有诱导凋亡和抑制增殖的作用。将沙利度胺与人肝脏微粒体孵育以后就可以有抗骨髓瘤和抑制血管增生作用。上述作用可被细胞色素P450-CYP2C19的抑制剂Omerazole所抵消。CYP2C19是细胞色素P450的一种亚型，其基因具有遗传多态性。回顾性分析结果表明，92例采用沙利度胺为基础方案治疗的骨髓瘤患者中，强代谢型患者有效率为62.6%，弱代谢型患者有效率为33.3%(P<0.05)。
二、硼替佐米(bortezomib)
硼替佐米(bortezomib)单药在复发和难治性MM的有效率为35%，与地塞米松联合可使有效率达到70%~85%。既往认为，硼替佐米的抗骨髓瘤机制主要在于抑制了蛋白酶体对I?B的降解，从而阻止NF-?B转位入核发挥转录活性。但为何骨髓瘤细胞比其他肿瘤细胞对硼替佐米更敏感？为何硼替佐米对骨髓瘤细胞的作用比NF-?B抑制剂更强大？这些问题促使人们探寻硼替佐米抗骨髓瘤的其他机制。研究表明，骨髓瘤细胞产生大量M蛋白同时容易产生未折叠蛋白，后者对于细胞的存活是一个极大的威胁。但骨髓瘤细胞可以通过未折叠蛋白反应(UPR)清楚未折叠蛋白。泛素-蛋白酶体途径正是UPR的重要机制，而硼替佐米抑制蛋白酶体活性可直接导致未折叠蛋白或错误折叠蛋白在胞浆中大量集聚，从而诱导骨髓瘤细胞凋亡。
最新研究还发现，NF-?B可以通过经典(canonical)和非经典(non-canonical)两种途径激活。在所有或绝大多数骨髓瘤细胞中经典途径都是激活的，只有部分骨髓瘤细胞中非经典途径同时激活。NF-?B非经典途径激活的细胞对硼替佐米更敏感。这在一定程度上可以解释部分MM患者的原发耐药。目前，采用分别针对NF-?B经典和非经典途径的抑制剂治疗MM的策略已经出炉。
除了原发耐药，在使用硼替佐米治疗MM过程中还会出现继发性耐药的问题。我们的研究表明，通过蛋白酶体代谢降解的?-catenin (WNT信号转导的关键分子)，其胞浆中的基础水平与骨髓瘤细胞对硼替佐米的敏感性有关。长期暴露于硼替佐米的骨髓瘤细胞胞浆中的?-catenin也会增高，设法降低?-catenin也是解决骨髓瘤细胞对硼替佐米耐药的有效方案之一。其他如热休克蛋白抑制剂、HDAC抑制剂也可以发挥增敏或逆转耐药的作用。
硼替佐米介导的凋亡与ROS产生有关。CIPROFLOXAXIN是临床上常用的抗生素，可以抑制ROS产生。在对APEX试验中采用硼替佐米治疗的315名患者的回顾性分析中发现，没有伍用奎乐酮的222名患者总体有效率是42%，伍用过奎乐酮的93名患者总体有效率是29%(P<0.05)。而采用地塞米松治疗的312名患者，是否伍用过奎乐酮对疗效没用影响。
三、2-甲氧基雌二醇(2-methoxytridiol, 2ME2)
2ME2是雌二醇的生理性代谢产物，在孕妇的尿液中含量较高。2ME2对包括骨髓瘤在内的多种肿瘤细胞具有诱导凋亡作用，其治疗MM的II期临床试验业已完成，主要问题在于毒副作用较大。我们采用低剂量2ME2作用于骨髓瘤细胞系和原代骨髓瘤细胞，发现其可以诱导骨髓瘤细胞分化，表现为形态上更具成熟特征、免疫表型上CD49E表达上调、功能上分泌更多的免疫球蛋白。进一步研究表明，2ME2诱导骨髓瘤细胞分化的机制与PRDM-1上调有关。上调的PRDM-1 一方面可以解除Pax-5对XBP-1的抑制，另一方面PRDM-1还可以抑制c-myc的表达，这两条途径对于促进浆细胞的分化成熟缺一不可。
四、三氧化二砷(arsenic trioxide, ATO)
ATO在APL治疗中的地位已经举世公认。我们曾在1992年最早报道过ATO可以诱导骨髓瘤细胞的凋亡。进一步研究显示，ATO对骨髓瘤细胞诱导凋亡作用与P15、P16 基因的去甲基化有关。随后，我们又通过临床研究证实，含有ATO的化疗方案对部分复发、难治的MM有效。最近，我们的研究结果表明2ME2和ATO可以通过下调?-catenin在骨髓瘤细胞中的聚集，增加骨髓瘤细胞对于硼替佐米的敏感性。
细胞与分子生物学和蛋白组学等技术的进步使人们能够发现越来越多的治疗MM的新靶点，针对这些靶点可以设计出不同作用机制的抗骨髓瘤药物。将这些不同作用机制的抗骨髓瘤药物联合运用，可以进一步改善骨髓瘤的治疗效果，已经成为当前骨髓瘤治疗的趋势。例如，沙利度胺、雷诺度胺、硼替佐米的相互联合，以及它们与传统化疗药物的联合。正处在临床试验阶段的联合策略让人目不暇接。例如，硼替佐米与新型蛋白酶体抑制剂carfizomib (PR-171) 以及NPI-0052的联合、硼替佐米与脂质体阿霉素、热休克蛋白90抑制剂、Smac肽、Bcl-2抑制剂、HDAC抑制剂、p38 MAPK抑制剂、MEK抑制剂、抗CS1抗体HuLuc63的联合，雷诺度胺与mTOR抑制剂、抗CD40单抗、HDAC抑制剂、疫苗等的联合。
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