冠状动脉无复流的原因与防治 .doc
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冠状动脉"无复流"的原因与防治
第三军医大学附属第一医院 作者：何国祥
冠状动脉"无复流"(no-reflow)指行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，再灌注治疗开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流仅为0～1级。而相关的近端心外膜冠状动脉无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄。如果TIMI血流为2级，则称之为冠状动脉"慢血流"(slow-flow)。有时，尽管心外膜面的冠状动脉TIMI血流达到3级，但其心肌细胞仍然无再灌注，也属于实质上的"无复流"或"慢血流"。
冠状动脉"无复流"是PCI的严重的并发症，发生率1%～5%。依介入术式而异：冠状动脉旋磨为7.7%、旋切4.5%、经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术为0.3%～1.4%；而急性心肌梗死的直接PCI，其发生率可高达25%~30%。冠状动脉"无复流"的预后不良，发生心肌梗死概率为30%左右，院内病死率为15%，直接影响PCI的近期成功率。
1 冠状动脉"无复流"的原因
冠状动脉"无复流"的原因主要是微血管痉挛及机械性阻塞。前者的主要原因是血小板被激活，血栓素A2(thromboxane，TXA2)和5-羟色胺介导微血管收缩；后者不但与血小板激活有关，还与动脉粥样硬化斑块等"碎片"导致远端微血管床的闭塞有关。机制如下。
1.1 血管内皮细胞损伤
反复的球囊扩张以及各种器械在冠状动脉内操作，创伤内皮细胞甚至引起出血，以致出现内皮依赖性的血管舒张功能障碍、缩血管物质释放和血小板激活。
1.2 微血管堵塞
堵塞微血管的物质主要是动脉粥样硬化斑块的碎片、胆固醇结晶、血细胞和微血栓；血管周围组织的水肿可压迫微血管。微血栓栓子直径不小于30m已可导致冠状动脉微血管的栓塞，引起局灶性心肌梗死。
2 冠状动脉"无复流"现象的预防
2.1 尽可能减少扩张球囊次数
反复的球囊扩张可以造成血管内皮损伤，引起血管内皮功能不全。所以，尽可能减少球囊扩张的次数或者行直接支架植入则可尽量避免血管内皮的损伤。
2.2 采用血栓抽吸和切吸装置
该方法可以减少血栓及其碎片被冲刷到冠状动脉病变远端微血管床的机会。
2.3 应用血管扩张药
血管扩张药：硝酸甘油, 钙阻断药, 如维拉帕米、地尔硫卓和尼卡地平，在预防冠状动脉"无复流"中的疗效已得到确认。尼卡地平的作用尤其显著。
2.4 应用血管远端保护装置
对确切存在血栓证据的病人，采用血管远端保护装置可以减少血栓及其碎片抵达远端的微血管。但也有研究认为，急性心肌梗死时使用血管远端保护装置可能会使操作复杂化，耽误靶血管开通和开始再灌注的时间。此外 ......
冠状动脉"无复流"的原因与防治
第三军医大学附属第一医院 作者：何国祥
冠状动脉"无复流"(no-reflow)指行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，再灌注治疗开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流仅为0～1级。而相关的近端心外膜冠状动脉无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄。如果TIMI血流为2级，则称之为冠状动脉"慢血流"(slow-flow)。有时，尽管心外膜面的冠状动脉TIMI血流达到3级，但其心肌细胞仍然无再灌注，也属于实质上的"无复流"或"慢血流"。
冠状动脉"无复流"是PCI的严重的并发症，发生率1%～5%。依介入术式而异：冠状动脉旋磨为7.7%、旋切4.5%、经皮腔内冠状动脉成形术和支架植入术为0.3%～1.4%；而急性心肌梗死的直接PCI，其发生率可高达25%~30%。冠状动脉"无复流"的预后不良，发生心肌梗死概率为30%左右，院内病死率为15%，直接影响PCI的近期成功率。
1 冠状动脉"无复流"的原因
冠状动脉"无复流"的原因主要是微血管痉挛及机械性阻塞。前者的主要原因是血小板被激活，血栓素A2(thromboxane，TXA2)和5-羟色胺介导微血管收缩；后者不但与血小板激活有关，还与动脉粥样硬化斑块等"碎片"导致远端微血管床的闭塞有关。机制如下。
1.1 血管内皮细胞损伤
反复的球囊扩张以及各种器械在冠状动脉内操作，创伤内皮细胞甚至引起出血，以致出现内皮依赖性的血管舒张功能障碍、缩血管物质释放和血小板激活。
1.2 微血管堵塞
堵塞微血管的物质主要是动脉粥样硬化斑块的碎片、胆固醇结晶、血细胞和微血栓；血管周围组织的水肿可压迫微血管。微血栓栓子直径不小于30m已可导致冠状动脉微血管的栓塞，引起局灶性心肌梗死。
2 冠状动脉"无复流"现象的预防
2.1 尽可能减少扩张球囊次数
反复的球囊扩张可以造成血管内皮损伤，引起血管内皮功能不全。所以，尽可能减少球囊扩张的次数或者行直接支架植入则可尽量避免血管内皮的损伤。
2.2 采用血栓抽吸和切吸装置
该方法可以减少血栓及其碎片被冲刷到冠状动脉病变远端微血管床的机会。
2.3 应用血管扩张药
血管扩张药：硝酸甘油, 钙阻断药, 如维拉帕米、地尔硫卓和尼卡地平，在预防冠状动脉"无复流"中的疗效已得到确认。尼卡地平的作用尤其显著。
2.4 应用血管远端保护装置
对确切存在血栓证据的病人，采用血管远端保护装置可以减少血栓及其碎片抵达远端的微血管。但也有研究认为，急性心肌梗死时使用血管远端保护装置可能会使操作复杂化，耽误靶血管开通和开始再灌注的时间。此外 ......
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